食管胃底静脉曲张出血患者低肝脏弹性值原因分析

白艳锋 何玲玲 魏红山

瞬时弹性成像技术(transient elastography，TE)可以通过检测肝脏硬度值 (liver stiffness measurement，LSM)来判断肝纤维化状态[1]。目前国内应用以 FibroScan及FibroTouch较多。FibroScan采用切变弹性探测仪对患者进行瞬时肝弹性测定。有文献报道，FibroScan检测与病理活组织检查具有良好的相关性[2-4]。2018年瞬时弹性成像技术诊断肝纤维化专家共识[5]指出胆红素正常、ALT<5×正常值上限(ULN)的患者LSM≥17.0 kPa考虑肝硬化。研究发现FibroScan与门静脉高压症的程度有一定的相关性，并且可以预测食管胃底静脉曲张出血风险[6-7]。但在临床中有一部分食管胃底静脉曲张出血的患者，肝弹性值较低，本研究探讨了引起其肝弹性值低的可能因素。

资料与方法

一、研究对象

入选2017年1月至2019年10月北京地坛医院诊断的食管胃底静脉曲张出血患者66例，LSM≤12 kpa组29例，LSM≥17.5 kpa组37例。排除标准：重度肥胖、近期右上腹部创口未愈合、大量腹水、转氨酶>2×ULN、胆红素>34.2 μmol/L、1周内大量饮酒者。

二、血生化、腹部彩超及肝弹性检测

于入院24 h内检测血常规、肝肾功能、血凝指标，同期空腹进行FibroScan检测和腹部超声检查，采用瞬时弹性成像仪(FibroScan502，法国Echosens公司)。受检者右上肢上举屈曲放在头部，检测点位置选择右侧腋前线至腋中线第8、9肋间，要求每人至少做10次有效激发，成功率≥60%，取中位数平均值作为最终LSM值，成功即为四分位间距/中位数值≤30%。未测得LSM值或四分位间距/中位数值>30%表示检测失败。

三、观察指标

血清学指标包括丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、总胆红素(TBil)、直接胆红素(DBil)、白蛋白(Alb)、谷胺酰氨转肽酶(GGT)、碱性磷酸酶(ALP)、胆碱酯酶(CHE)、血肌酐(Cr)、白细胞(WBC)、中性粒细胞(NEU)、血小板(PLT)、血红蛋白(HGB)、凝血酶原活动度(PTA)、国际标准化比值(INR)；门静脉直径、门静脉流速及脾脏厚度；两组患者病因及合并症。

四、统计学分析

采用SPSS 19软件进行统计分析。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料以中位数(四分位数范围)表示，组间比较采用U检验；率的比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、入组患者基线特征

66例食管胃底静脉曲张出血患者中，LSM≤12 kpa组29例，男17例，女12 例，年龄为(54.5±10.7)岁；病因：乙型肝炎13例，不明原因9例，酒精肝3例，特发性门脉高压1例，PBC 2例，自免肝1例，Child A级 27例，B级2例，MELD评分为(8.28±1.9)。LSM≥17.5 kpa组37例，男21例，女16例，年龄为(52.4±10.5)岁；病因：乙型肝炎15例(2例合并门脉系统栓塞，3例合并肝衰竭，1例合并肝癌)，不明原因2例，酒精肝合并乙型肝炎5例，丙型肝炎3例(1例合并门静脉栓塞，1例合并糖尿病)，单纯酒精肝7例(其中2例合并门静脉栓塞，1例合并肝衰竭)，PBC4例，自免肝1例，Child A级 27例，B级10例,MELD评分为(9.19±1.8)。

二、两组患者肝功能及门静脉血流动力学比较

LSM≥17.5 kpa组较LSM≤12 kpa组，Alb、CHE、PTA、PLT均显著降低，Child评分、AST、Cr、PT、INR均显著升高，差异均有统计学意义(均P<0.05)；年龄、性别、MELD评分、ALT、TBil、WBC、NEU、HGB、门脉直径、门静脉流速、脾厚差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料、血清学指标和门脉血流动力学指标比较

三、两组患者病因、合并疾病、腹水、门静脉系统血栓比较

LSM≤12 kpa组病因以特发性门静脉高压(34.5%)及HBV感染(44.8%)为主，LSM≥17.5 kpa组以HBV感染(40.5%)及酒精性肝病(32.4%)为主，病因构成比差异有统计学意义(χ2=11.3，P=0.023)；两组患者在合并症、合并门静脉系统血栓及腹水等方面差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 两组患者病因、合并症、腹水率比较[例(%)]

讨 论

FibroScan可较准确预测慢性肝病肝纤维化程度，肝弹性值与门静脉压力相关，可用于预测食管静脉曲张程度预测出血风险[8,9]。在临床工作中，部分患者已经出现了食管胃底静脉曲张破裂出血但LSM值仍较低(<12 kpa)。有研究发现，腹壁脂肪层的厚度会高估LSM值[10]。本研究以食管胃底静脉曲张破裂出血者为研究对象，排除了大量腹水、过度肥胖等可能影响LSM值的混杂因素，将LSM值<12 kpa组及LSM值>17.5 kpa组进行比较，结果显示LSM值>17.5 kpa组Alb、CHE、PTA、PLT均显著降低，Child评分、AST、Cr、PT、INR均显著升高，差异有统计学意义。提示合并食管胃底静脉曲张出血且肝弹性值较低组患者肝功能相对较好，与王爱光等[11]研究结果相似。本研究中已经合并静脉曲张出血但肝弹性值仍较低原因可能是，低弹性组患者肝脏功能相对较好，Alb、CHE、PTA、PLT相对较高，因此其所测LSM值偏低。

肝硬化是造成门静脉高压的最常见病因，但约10%的门静脉高压由非肝硬化原因引起，称为非肝硬化门静脉高压(NCPH)。由于NCPH缺乏明显纤维化，LSM可能低于肝硬化门静脉高压[12]。本研究病因分析显示，低肝弹性组以乙型肝炎及特发性门静脉高压为主，即低肝弹性组患者部分因特发性门静脉高压导致静脉曲张出血，肝脏病理本身可能未达到肝硬化程度，故LSM值较低，而高弹性组合并症较多，肝脏功能更差。

综上所述，食管胃底静脉曲张出血并非均由肝硬化引起，可能为特发性门静脉高压。临床中不能单凭肝弹性值大小来预测门静脉高压程度及出血风险。期待更大样本的多中心研究来进一步证实。