高龄睡眠障碍患者的中医证型分析及护理干预效果研究

沈嫣 钱玥

1.杭州市五云山医院 杭州 310008 2.杭州市健康促进研究院

据报道，我国早在2000年就进入老龄社会，且人口老龄化还在继续发展[1]。截至2017年，65岁以上老年人口占总人口的比重已超过11%，预计到2030年和2050年将分别达到15.8%和23.1%，其中80岁以上的老人又称为高龄老人[2]。对于杭州等经济发达城市，随着平均寿命的增加，高龄老人将越来越多，社会老龄化问题将会越来越严重。睡眠障碍容易导致高龄老人出现认知功能障碍、失落感、孤独感、衰老感，并将加深对疾病的担忧和对死亡的恐惧，出现对应急事件的反应和处理迟缓等现象[3]，从而影响健康状况及晚年生活质量。本文拟通过对高龄睡眠障碍患者进行辨证分型，结合中医护理学说，针对性制定中医护理干预对策，旨在帮助高龄老人有效改善睡眠情况，提高晚年生活质量。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2018年12月至2019年12月至杭州市五云山医院疗养的高龄睡眠障碍患者为研究对象。根据年龄分段，将高龄老人划分为80～85岁、86～90岁及90岁以上3个年龄阶段，共纳入研究对象200例，平均年龄（86.82±7.15）岁。其中男106例，平均年龄（86.23±8.14）岁；女94例，平均年龄（85.89±6.58）岁，男女年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.1.1 诊断标准 睡眠障碍诊断标准参照《中国成人失眠诊断与治疗指南（2017版）》[4]，以失眠为主症，精神、记忆能力、表达能力均正常，即可诊断。

1.1.2 纳入标准 （1）符合诊断标准；（2）同意参与本研究，并签署知情同意书；（3）年龄≥80岁；（4）意识清楚，能独立或通过研究者帮助完成填写所需问卷。

1.1.3 排除标准 （1）近3个月内曾因心脑血管疾病或其他内科疾病住院；（2）既往有精神病史；（3）有明显意识障碍和严重认知功能障碍，不能配合完成问卷。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 按照《中医内科病症诊断疗效标准》[5]将睡眠障碍患者分为肝郁化火、痰热内扰、阴虚火旺、心脾两虚、心虚胆怯5个中医证型。采用匹兹堡睡眠质量指数 （Pittsburgh sleep quality index，PSQI）量表对患者的睡眠质量进行评价。该自评表由18个条目组成，包含7个组分，睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能障碍，每个组分按0～3等级计分，各组分得分相加为PSQI总分，总分范围为0～21分，分数越高，表示睡眠质量越差。 PSQI分级标准：（1）一级：总分≤5分，表示为睡眠质量好；（2）二级：总分6～10分，表示睡眠质量较好；（3）三级：总分11～15分，表示睡眠质量一般；（4）四级：总分≥16分，表示睡眠质量很差。

1.2.2 资料收集方法 调查前由经过培训的调查人员向患者说明本研究的目的、意义和填写要求，在患者知情同意的基础上，由调查人员现场发放问卷，指导患者根据自己实际情况仔细、认真、如实填写。有阅读障碍的患者由调查人员阅读并如实记录患者的回答。问卷调查采用统一规范指导语，由调查人员现场检查问卷填写的规范性和完整性，并当场回收，以保证问卷的回收率。该调查为自评式调查表，被试者完成填写需要5～10min。本次研究共发放问卷200份，回收200份，4份问卷内容填写不完整，故最终获得有效问卷196份，总回收率为98.00%。数据整理录入均由双人核对完成，保证数据真实可信。

1.3 干预方法

1.3.1 系统干预，综合治疗 高龄患者发生睡眠障碍与其生活环境、饮食习惯、心理素质等均有一定的关系[6-7]，而融合了各种有效干预方法的综合护理干预模式可从多方面对患者进行干预，从而取得更好的效果[8-9]。系统护理模式体系由各种目前已证实为行之有效的方法组成，主要包括环境建设、饮食调理、运动干预、心理调适、中医外治法等方面，每个方面都有不同的干预方法。护理人员根据患者睡眠障碍的程度，选择多种干预方法，一般实证多、症状重者，可选择多种方法综合治疗。阴虚火旺证和心虚胆怯等轻症失眠，一般以补虚为主，可采用中医外治法，包括药枕、足浴、药膳等；而肝郁化火证和痰热内扰证的高龄患者则可加用情志护理，如冥想放松、五音疗法等，并配合祛痰热、泻肝火的中医导引术。见表1。

表1 中医护理系统化干预表

1.3.2 辨证分析，个性干预 在系统化框架的指导下，通过辨证分型，针对不同的病因病机，运用中医干预的方式对患者进行个性化护理，护理过程中应依据患者的不同性别及不同中医证型，采取不同的干预方式。如中医五音疗法[10]，可以通过辨证选曲，根据患者的不同证型选用不同调式的音乐：男性患者多为肝郁化火证及痰火内扰证，可选择角调式、商调式或微调式乐曲；女性患者多为心虚胆怯证，则宜选择角调式、宫调式乐曲，还可根据五音各自属性，使床榻随音乐节奏产生共振。同时可通过辨证分型，选用针灸、中药穴位贴敷、耳穴、足浴等中医外治法，刺激相应穴位，激发经气，结合药物透皮作用，发挥药物和穴位刺激的双重作用，以调节脏腑、阴阳、气血，恢复昼夜阴阳的正常运转，进而达到改善睡眠的目的。

1.3.3 授人以渔，自我管理 睡眠障碍为慢性病，病程长，容易反复，因此对患者及家属进行睡眠障碍的相关知识、防治方法及注意事项等的宣教，有助于提高他们的健康素养，使其更加了解睡眠障碍，更加积极地配合治疗。同时应给予患者合理、简单易操作的饮食指导，帮助患者改善睡眠；根据不同性别和不同中医证型，引导患者建立良好的生活方式，如肝郁化火证患者一般睡眠障碍程度较严重，需定期给予心理辅导，辅以中医五音疗法和足浴、药枕、熏药等治疗，并通过宣教，使患者掌握局部穴位按摩、中医导引、冥想放松等睡眠自我管理技能。

1.3.4 干预时间 以上干预以10d为1个疗程，共3个疗程；干预结束6个月后对相关干预人群进行随机抽样调查。

1.4 统计学分析 采用SPSS 24.0统计软件进行统计学分析。计量资料以±s表示，组间比较采用单因素方差分析；计数资料以例数、百分比表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同年龄、性别患者中医证型比较 高龄睡眠障碍患者中医证型占比从高到低依次为心脾两虚、心虚胆怯、阴虚火旺、痰热内扰、肝郁化火，以虚证为主，占83.68%，尤其以心脾两虚型多见，占42.35%。不同年龄段患者中各中医证型比较差异无统计学意义（P＞0.05）。男性中以肝郁化火证、痰热内扰证、心脾两虚证多见，女性以阴虚火旺证、心虚胆怯证多见，不同性别的中医证型差异有统计学意义（P=0.03）。见表2。

表2 不同年龄、性别患者中医证型比较［例（%）］

2.2 不同年龄、性别患者睡眠质量评分比较 不同年龄段高龄睡眠障碍患者睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物得分和PSQI总分差异均有统计学意义（P＜0.01），其中86～90岁患者的PSQI得分最高，其次为80～85岁年龄段。男性患者的睡眠状况好于女性，其中睡眠障碍得分和PSQI总分差异有统计学意义（P＜0.001，P＜0.01）。 见表3、4。

表3 不同年龄患者睡眠质量评分比较（分）

表4 不同性别患者睡眠质量评分比较（分）

2.3不同中医证型患者睡眠质量评分比较 睡眠症状严重程度从高到低依次为肝郁化火、痰热内扰、心脾两虚、阴虚火旺、心虚胆怯证；其中肝郁化火证睡眠质量最差，心虚胆怯证睡眠质量相对较好。不同证型间PSQI总分差异有统计学意义（P＜0.001），不同证型间睡眠质量、入睡时间、睡眠障碍得分差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表5。

表5 不同中医证型患者睡眠质量评分比较（分）

2.4干预效果分析 在系统干预6个月后，根据随机数列表，选取200例患者中的2/5进行当面回访，回访患者平均年龄（85.47±6.41）岁，其中男性40例，平均年龄（84.82±7.54）岁，女性38例，平均年龄（86.15±7.18）岁，结果显示：干预后高龄老人的PSQI总分较前有改善，前后比较差异具有统计学意义（P＜0.001），尤其在睡眠时间、睡眠效率、日间功能障碍方面，前后比较差异均具有统计学意义（P＜0.001）；睡眠质量及入睡时间方面前后比较差异也具有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

表6 患者干预前后PSQI评分比较（分）

3 讨论

睡眠障碍是困扰高龄老人身心健康的最常见疾病之一，长时间的失眠使人体无法得到充足的休息，导致体力下降、记忆力减退、免疫功能低下，并引起交感神经兴奋，容易诱发糖尿病、心血管系统疾病等。中医称睡眠障碍为“不寐”“不得卧”“目不瞑”。《景岳全书·不寐》提及：“夫邪气之客人也，或令人目不瞑不卧出者，何气使然？……营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑，以应刻数焉。”[19]认为其原因不外有邪和无邪两方面，或为邪气所扰，或为营气不足。从中医证型来看，可分为肝郁化火、痰火内扰、心脾两虚、阴虚炎旺、心虚胆怯等。

以往研究显示，年龄的增长将导致失眠症的加剧[20]。本研究提示，86～90岁患者的睡眠状况最差，男性睡眠情况好于女性；常见中医证型的占比由高到低依次为心脾两虚证、心虚胆怯证、阴虚火旺证、痰热内扰证、肝郁化火证，睡眠症状严重程度由高到低依次为肝郁化火证、痰热内扰证、心脾两虚证、阴虚火旺证、心虚胆怯证，这与老年人的病理生理特点有关。老年人正气亏虚，脾胃虚弱，气血生化无源，营血亏虚，不能上奉于心，心神失养，导致失眠，因此以虚证为主。而不同性别的主要中医证型不同，男性以肝郁化火证、痰热内扰证、心脾两虚证多见，女性以阴虚火旺证、心虚胆怯证多见，因此失眠情况严重。治疗时对于男性患者，多以先祛邪后扶正的序贯疗法来改善睡眠；对于女性患者，则多从虚证着手，同时应结合综合性护理干预，因人施治。治疗高龄睡眠障碍患者时，需根据其年龄段、性别及中医证型，选取合适的治疗方法，阴虚火旺证、心虚胆怯证失眠选取药枕、足浴、药膳等，肝郁化火证、痰热内扰证的患者则需配合情志护理如冥想放松、五音疗法及祛痰热、泻肝火的中医导引术。针灸、中药穴位贴敷、耳穴、足浴等中医外治法，也应在明确辨证分型的基础上进行。本研究通过相关方式干预后高龄患者的PSQI总分较前有所改善，尤其在睡眠时间、睡眠效率、日间功能情况方面改善明显，说明对症使用中医适宜技术能够明显改善高龄老人睡眠状况，并能够进一步改善老年人整体生理功能，提升生活质量。

睡眠障碍的治疗是一个系统性的工程，需要患者个体、家属及社会环境的共同支持，因此提高患者及家属的健康素养，告知睡眠障碍的相关知识、治疗方法、预防方法及注意事项等，可使其更加了解睡眠障碍，积极配合治疗。同时应给予患者合理、简单易操作的饮食指导，引导患者建立正确的睡眠方式。

综上所述，对于高龄睡眠障碍患者来说，增加中医辨证调护及睡眠自我管理，包括以选定的五音疗法、局部穴位刺激、中医导引法、冥想放松，以及足浴、药枕、熏药等治疗方法进行干预，将有利于改善患者的睡眠状况。