在临床医学实习生病历书写教学中应用案例教学方法的效果研究

陈志权

（广东省英德市人民医院，广东 英德 513000）

0 引言

病历是在临床中临床医生运用理论知识与具体病例相结合实施诊治的直观性表现。病历书写规范或者不规范均与临床医学实习生的实际应用知识能力及实际应用知识水平呈直接相关性，并且病历书写水平也能够直接反映临床教学成果。故此病历书写是一项重要的临床教学内容[1]。对病历书写教学目前仍然是一个薄弱环节，在临床实习中临床医学实习生对病历书写的重视度不足。并且在每轮实习结束后，临床医学实习生病历评分中也存有很多问题。因此，应用新的有吸引力方法在临床教学中训练临床医学实习生的病历书写非常必要[2]。基于此，本研究进行了探索在临床医学实习生病历书写教学中应用案例教学方法的效果研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选择本院2018年1月至2020年12月外科教研室医学实习生100例为试验对象，选择简单随机化法分组，对照组50例与实验组50例。对照组，男19例，女31例，年龄20～25岁，平均（22.50±1.20）岁。实验组，男17例，女33例，年龄21～24岁，平均（22.35±1.35）岁。进行对比两组一般资料，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法。对照组选择常规教学方法，实验组应用案例教学方法。案例教学方法具体操作如下：首先将每一位临床医学实习生的入科后第1份标准大病历，进行批改及评分，批改项目包括：①病历首页填写齐全正确。②主诉。③现病史。④过去史。⑤个人史。⑥家族史。⑦体格检查项目齐全。⑧诊断及鉴别诊断有依据。⑨诊疗计划正确规范。⑩各种记录规范、字迹端正、条理清楚、文字通畅。⑪总评分，占分分别为5分、3分、15分、7分、5分、5分、30分、10分、10分、10分。其次，带教老师每周一上午选取1份由科室住院医师所书写的住院患者运行病历，并且首先给予临床医学实习生进行寻找错误处，接着进行评讲及分析，时间控制30 min。待轮转实习结束后，让每一位临床医学实习生写1份标准大病历，并且交由主治医师进行批改评分。

1.3 观察指标。比较两组医学实习生的病历评分，临床教学成绩（包括专业基础成绩，理论基本操作成绩，病历书写成绩，临床分析能力成绩，团队合作成绩），教学方法满意度。

1.4 统计学处理。处理数据经SPSS 20.0统计学软件，若存在数据统计差异，用P＜0.05替代。

2 结果

2.1 两组病历评分的比较。实验组医学实习生的病历评分均明显高于对照组（P＜0.05），见表1。

2.2 两组临床教学成绩的比较。实验组医学实习生的临床教学成绩均明显高于对照组（P＜0.05），见表2。

2.3 两组教学方法满意度的比较。实验组医学实习生的教学方法满意度明显高于对照组（P＜0.05），见表3。

3 讨论

对临床医学实习生而言，病历书写是一种基本功。临床医学实习生通过病历书写，能够有助于锻炼及培养其临床思维，培养诊断疾病逻辑性等。在临床教学中，以往传统教学模式如何有效转变，能够更好地书写能培养临床医学实习生的病历力，十分值得加强研究[3]。

传统教学模式类似于“填鸭式”教学，临床医学实习生未能充分了解具体病历书写操作，常常出现缺项情况、主诉内容过长而未能反映出主要症状表现、现病史不准确详细描述、错误等。临床结合传统教学模式存在的不足情况作综合分析，开展应用案例教学方法，通过引导临床医学实习生积极发现存在的病历错误之处，接着带教老师给予指出并进行评讲分析其错误，以促使临床医学实习生能够对病历书写中可能出现各种各样的错误充分认识到，避免下次再发生类似错误，以明显提升病历书写质量[4-5]。临床相关调查研究结果发现，运用案例教学方法能够取得大多数临床医学实习生的满意，以有助于提升其学习兴趣，对病历书写中典型错误认识加深，以明显提高了病历书写质量及效率[6]。分析本次结果，实验组病历评分高于对照组（P＜0.05），临床教学成绩高于对照组（P＜0.05），教学方法满意度高于对照组（P＜0.05），由此说明，应用案例教学方法更高，能够提高临床医学实习生的病历书写质量，能够提高临床医学实习生的教学成绩，并且临床医学实习生的教学方法满意度高。

表1 两组病历评分的比较（ ，分）

表1 两组病历评分的比较（ ，分）

项目 实验组（n=50）对照组（n=50） T P病历首页填写齐全正确 4.95±0.35 4.55±0.65 3.8313 0.0002主诉 2.20±0.85 1.65±0.55 3.8414 0.0002现病史 11.75±1.35 10.85±1.45 3.2122 0.0018过去史 6.25±0.85 5.65±0.85 3.5294 0.0006个人史 4.65±0.65 4.30±0.75 2.4936 0.0143家族史 4.85±0.55 4.30±0.65 4.5675 0.0000体格检查项目齐全 27.85±1.20 23.65±1.95 12.9707 0.0000诊断及鉴别诊断有依据 8.30±0.95 7.50±1.00 4.1012 0.0001诊疗计划正确规范 8.60±0.75 8.10±0.85 3.1189 0.0024各种记录规范、字迹端正、条理清楚、文字通畅8.85±1.05 8.30±0.95 2.7466 0.0072总评分 87.65±4.85 82.35±3.50 6.2659 0.0000

表2 两组临床教学成绩的比较（ ，分）

表2 两组临床教学成绩的比较（ ，分）

分组 例数 专业基础 理论基本操作 病历书写 临床分析能力 团队合作实验组 50 18.55±1.05 17.65±0.85 8.95±1.45 27.05±1.35 18.25±0.65对照组 50 16.20±1.10 15.50±1.05 7.05±0.65 23.30±1.05 15.65±0.85 T-10.9273 11.2536 8.4549 15.5043 17.1813 P-0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

表3 两组教学方法满意度的比较[n（%）]

综上所述，应用案例教学方法能够提高病历书写质量及教学成绩，而且能够提高教学方法满意，用于临床医学实习生病历书写教学中效果显著。