早期血液灌流治疗急性重度有机磷农药中毒的临床效果分析

崔玉凯

（临汾市人民医院，山西 临汾 041000）

0 引言

有机磷农药品种较多，是我国目前使用最多、生产最多的农药，多数属于高毒类、剧毒类，若是防护不周、生产或使用不当，容易发生急性有机磷农药中毒（Acute organophosphorus pesticide poisoning，AOPP），当然也会因摄入污染食物、自服、误服而引起急性中毒。ASOPP是急诊科常见急危重症，具有致死率高（约达4%～30%）、病情复杂等特点，患者普遍伴有抽搐、肺水肿、昏迷、脑水肿、呼吸肌麻痹等，容易发展为多脏器功能障碍综合征（Multiple organ dysfunction syndrome，MODS），需要及时抢救。临床中常使用氯解磷定、阿托品等药物治疗AOPP，但是对ASOPP患者疗效欠佳。HP是重要的血液净化技术，能够经由活性炭、树脂的吸附作用，清除体内毒物，达到净化血液效果，缓解中毒症状。相关报道指出，给予ASOPP患者早期HP治疗，其疗效优于常规治疗。基于此，本文就ASOPP患者接受早期HP治疗的效果展开分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料。将2017年1月至2020年12月作为研究时间段，将随机数字表法作为分组依据，病例选取此时间段内我院急诊科接诊的106例ASOPP患者，均分为对照组（纳入53例）、研究组（纳入53例）。对照组：男23例，女30例，年龄20～71岁，平均（45.3±14.7）岁，中毒农药：乐果17例、敌敌畏23例、氧化乐果10例、其他3例；研究组：男21例，女32例，年龄21～73岁，平均（46.4±13.6）岁，中毒农药：乐果16例、敌敌畏25例、氧化乐果11例、其他1例。纳入标准：①经口服用后中毒；②具有烟碱样、毒蕈碱样症状，表现为肺水肿、脑水肿、昏迷、呼吸衰竭等；③CHE低于正常值的30%；④对研究内容知情，同时签署知情同意书。排除标准：①非有机磷类药物中毒者；②脏器疾病史者。基本资料（中毒农药、年龄等）组间无差异，P＞0.05，可对照研究。

1.2 方法。对照组（行常规治疗）：将污染衣物脱去，彻底洗胃，进行利尿、导泻、补液、活性炭吸附等干预，同时使用氯解磷定、阿托品等特效解毒剂。另外，若是患者伴有脑水肿，使用甘露醇脱水；针对抽搐者，进行药物镇静；针对呼吸困难、昏迷者，进行肠内外营养支持、肺部感染控制、机械通气等；针对心衰、肺水肿者，进行利尿以及强心治疗。研究组（加用早期HP治疗）：血液通路采用双腔股静脉导管，肝素抗凝（开始时25 mg，之后以6～8 mg·h-1予以维持），血液流量控制为150～200mL·min-1，灌流120 min，次数达到（1.83±0.82）次，且灌流间隔时间应当为12～24 h。治疗3 d，检查CHE。

1.3 观察指标。将临床参数、CHE水平作为观察指标。①临床参数：评价氯解磷定用量、阿托品用量、机械通气时间、昏迷时间、住院时间、临床治愈率（治愈标准：停药24 h后CHE活性不低于60%，生命体征较为平稳，症状基本消失）；②CHE水平：正常值为3500～8000 U·L-1[1]，时间点选取治疗前、治疗12 h、24 h、第3 d、第5 d。

1.4 统计学分析。观察数据均以SPSS 23.0统计学软件汇总、处理，同时以（）表示临床参数、CHE水平，行t检验，以n/%表示临床治愈率，行χ2检验，以P＜0.05表示存在对比价值。

2 结果

2.1 分析临床参数。研究组各项临床参数均优于对照组，P＜0.05，见表1。

表1 临床参数对比

2.2 分析CHE水平。组间CHE在治疗前无明显差异，P＞0.05；研究组CHE在治疗12 h、24 h、第3 d、第5 d时均高于对照组，P＜0.05，见表2。

表2 CHE水平对比（ ，U·L-1）

表2 CHE水平对比（ ，U·L-1）

项目 对照组（n=53） 研究组（n=53） T P治疗前 397.66±76.58 400.74±78.62 0.2043 0.8385 12 h 628.46±65.33 843.57±81.39 15.0051 0.0000 24 h 804.75±84.82 1076.47±146.95 11.6586 0.0000第3 d 826.96±644.52 1483.85±1090.43 3.7754 0.0003第5 d 1109.75±1049.43 2164.73±1213.88 4.7864 0.0000

3 讨论

农药包括杀菌剂、除草剂、杀虫剂、灭鼠药等，应用范围较广，对人类带来巨大影响。相关研究指出，农药暴露可能会对机体神经系统产生影响，发生帕金森病、不孕、婴儿先天缺陷、皮肤损害、内分泌及呼吸系统损害。多项研究认为[2]，农药暴露与基因毒性、血液系统肿瘤以及实体瘤关系密切，且农药暴露后的急性中毒表现与农药吸收量以及毒性有关。急性农药中毒往往由自杀、意外或职业性因素引起，而在我国有机磷农药作为目前使用量最大且应用广泛的农药，由其所致有机磷农药中毒也是急诊多发病、常见病。相关文献汇总分析指出，在各类中毒中，有机磷农药中毒是报道人数、文献数量最多的中毒类型。AOPP常见于基层医院，通常具有病死率高、病情凶险、病情危重等特征，主要机制是：CHE与有机磷农药中的磷酰基结合，进而形成磷酰化胆碱酯酶，能够抑制CHE活性，导致其不能对乙酰胆碱（acetylcholine，ACh）进行水解，ACh大量蓄积，作用于腺体与平滑肌，引起多汗、流涎、瞳孔缩小、呕吐、流泪、肺水肿、流涕等毒蕈碱样症状，另外，当作用于交感神经节、神经肌肉接头、肾上腺髓质时，也会引起心率加快、肌颤、皮肤苍白、肌无力等烟碱样症状。临床中通过使用阿托品、复能剂等，能够尽快恢复轻度、中度AOPP患者CHE活性，使其脱离危险，然而对于ASOPP，以及合并呼吸衰竭、肺水肿、脑水肿，甚至MODS，则难以取得满意疗效。

本次研究表明，早期HP更适宜于治疗ASOPP。肟类复能剂能够追溯至20世纪50年代，最早研制出解磷定，其现有种类包括碘解磷定、甲磺酸解磷定、氯解磷定[3]，能够逆转烟碱样症状，促使乙酰胆碱酯酶复能，改善肌肉瘫痪或肌无力，但是难以通过血脑屏障，不能有效治疗中枢性呼吸衰竭，所以对ASOPP患者很难奏效。阿托品不会影响烟碱受体，但能逆转毒蕈碱中毒症状，特别是对支气管液体增多、支气管痉挛有较好疗效，可以显著缓解呼吸窘迫，同时也能减轻心脏毒性与抗痫样发作。HP可以将血液引入体外循环系统，经由灌流器吸附剂有效吸附代谢产物、药物以及毒物，可以净化血液、清除上述物质，治疗疾病，所以被用于治疗MODS、重症肝炎、尿毒症、急性毒物中毒等，另外，由于HP适应性广、过敏反应微弱，所以是极具潜力的重要血液净化技术，加之所用吸附材料不引起热源、无过敏反应、安全无毒、不破碎、化学性质稳定、血液相容性高、不易脱落，临床应用价值较高。相关AOPP动物模型也表明HP有助于降低有机磷浓度，清除血中毒物，起到血液净化作用。此外，HP对容易结合大分子的有机磷农药、脂溶性高的农药均有极强的清除、吸附作用，可以尽快缓解中毒症状，挽救生命，降低并发症风险，所以研究组CHE恢复速度更快，而患者所需住院时间、药物用量、意识恢复时间等均较少，提示经由早期HP清除炎性介质，便于ASOPP患者转归[4-5]。

综上所述，由于早期HP对于治疗ASOPP有较好效果，值得临床推广。