甲状旁腺细针穿刺Diff-Quik染色在甲状腺癌手术中的临床应用

袁 浩，蒋晓飞，游庆华，朱红波，叶慧英，伍 雯，钱丰源，钟 明，李永平

1.上海市浦东医院乳腺外科，上海 201399；2.上海市浦东医院病理科，上海 201399

甲状腺癌是常见的内分泌系统恶性肿瘤，在中国的发病率呈明显上升趋势，被列入增长速度最快的恶性肿瘤之一［1］。其中分化型甲状腺癌超过90%，外科根治手术是治疗甲状腺癌尤其是分化型甲状腺癌的重要手段，然而术中常常会发现疑似甲状旁腺但又难以确认的组织，尤其是位置变异性大、定位性差的下甲状旁腺，常与淋巴结、脂肪组织混淆，术中误切甲状旁腺最终会诱发术后短暂性或永久性低钙血症［2-3］。医学统计显示，甲状旁腺的术中永久性损伤发生率0.0%～20.0%，短暂性功能不全发生率为0.3%～49.0%［4］。甲状旁腺的误切或损伤，使供血微循环受阻，导致低钙血症和甲状旁腺功能衰退进而导致一系列的并发症，很大程度上降低了患者的生活质量［5］。因此，有效提高甲状旁腺的术中保护对甲状腺癌患者意义重大［6-7］。目前术中鉴别和保护甲状旁腺的方法除了根据解剖位置和临床经验判断外，还有术中部分切除后冰冻切片［8］、静脉注射亚甲蓝［9］、亚甲蓝创面喷洒［10］、术中CT扫描［11］、甲状旁腺特异性荧 光［12］、细针抽吸后检测甲状旁腺素（parathyroid hormone，PTH）水平［13］等方法。笔者在既往临床研究［14］发现，术中穿刺快速检测鉴定淋巴结的准确率为100.0%，鉴定甲状旁腺的准确率为93.1%。证明了术中穿刺快速检测可准确鉴别术中可疑淋巴结，有助于甲状旁腺的保护及原位保留，但未进一步研究术中穿刺快速检测是否可以降低术后低血钙及低PTH的发生率。本研究探索术中细针穿刺后快速Diff-Quik染色细胞学检测方法对甲状腺癌根治术中甲状旁腺原位保留的临床疗效，以及对术后血清钙和PTH水平的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2018年10月—2020年1月上海市浦东医院收治的40例初诊甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）患者纳入本研究，女性38例，男性2例，平均年龄（40.91±12.42）岁（表1）。本研究获得上海市浦东医院伦理委员会的批准，所有患者或家属均充分告知并签署知情同意书。

表1 40例PTC或甲状腺微小乳头状癌患者临床特征Tab.1 The clinical characteristics of 40 PTC/PTMC patients(n)

1.2 方法

将预期进行甲状腺癌手术的患者随机分为两组，由同一组手术医师施行手术。对照组患者在手术过程中由手术医师根据经验肉眼鉴别甲状旁腺，根据其形态、位置、有无血供等初步判断，予以原位保留，其余非甲状旁腺组织行清扫术。细针穿刺组患者在签署知情同意后进入研究，术中淋巴结清扫过程中，如若遇到可疑的甲状旁腺，由手术医师对肉眼判断的可疑甲状旁腺进行细针穿刺，应用配套22号针头的5 mL无菌注射器进行原位穿刺，注射器预留1 mL空气，倾斜45°突破可疑结节包膜，随后推进0.1～0.2 mm，注意注射器针头不可贯通可疑的甲状旁腺，保持一定负压从不同方向抽吸5～6次，保持负压状态退出针头。快速排空针管，将针头内的吸取物正压吹至载玻片，做细胞涂片，3 min内放入固定液，固定5～20 s，取出后立即行Diff-Quik染色，由两名经验丰富的病理科医师镜下诊断。如病理学检查结果为甲状旁腺组织则予以保留，淋巴结等非甲状旁腺组织则予以切除。术后对穿刺吸取物行H-E染色，由两名经验丰富的病理科医师镜下诊断，以验证Diff-Quik染色和H-E染色具有相同的诊断准确性。利用术中Diff-Quik染色时间快、不需要切取部分甲状旁腺等优点，快速诊断鉴别保护甲状旁腺功能。所有对照组和细针穿刺组患者术后第2天查血清钙及PTH，术后第1、3、6个月门诊随访复查血清钙及PTH。

1.3 统计学处理

采用SPSS 22.0统计软件对数据进行分析，计量资料以表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中Diff-Quik 染色鉴别甲状旁腺的阳性率

细针穿刺组手术过程中，手术医师肉眼共发现51个可疑甲状旁腺，均行细针穿刺后Diff-Quik染色，病理学诊断结果显示，其中45个为甲状旁腺，另外5个为淋巴结，1个为脂肪组织，术后病理学诊断与Diff-Quik染色病理学诊断结果完全一致。肉眼鉴别甲状旁腺的阳性率为88.2%，利用术中Diff-Quik染色诊断甲状旁腺和淋巴结，排除淋巴组织，其余非淋巴组织予以保留，从而达到原位保留甲状旁腺率为100.0%。

图1 甲状旁腺和淋巴结Diff-Quik染色Fig.1 Parathyroid glands and lymph node Diff-Quik staining

2.2 两组患者手术前后血清钙、PTH水平及术后低血钙、低PTH的发生率

两组患者的术前与术后3个月、术后6个月的PTH水平比较，差异无统计学意义（P1b=0.070，P2b=0.082）。两组患者术后2 d、术后1个月的PTH水平低于术前（P3b=0.007，P4b=0.016）。细针穿刺组患者术后2 d、术后1个月的PTH水平高于对照组（P5b=0.032，P6b=0.045）。细针穿刺组患者术前、术后3个月、术后6个月的PTH水平与对照组比较，差异无统计学意义（P7b=0.857，P8b=0.696，表2）。

表2 两组患者手术前后血清钙、PTH水平Tab.2 Calcium and PTH levels of the two groups of patients

两组患者的术前与术后3个月、术后6个月的血清钙水平比较差异无统计学意义（P1a=0.076，P2a=0.087）。两组患者术后2 d、术后1个月的血清钙水平低于术前（P3a=0.001，P4a=0.006）。细针穿刺组患者术后2 d、术后1个月的血清钙水平高于对照组（P5a=0.001，P6a=0.017）。对照组患者术后3个月、术后6个月的血清钙水平与细针穿刺组比较，差异无统计学意义（P7a=0.802，P8a=0.675）。

细针穿刺组患者术后2 d、术后1个月的低血钙发生率低于对照组（P1c=0.034，P1d=0.003）；术后3 个月、术后6 个月的低血钙发生率与对照组比较差异无统计学意义（P1e=0.034，P1f=0.003）。细针穿刺组患者术后2 d、术后1个月的低PTH发生率低于对照组（P2c=0.034，P2d=0.003）。术后3个月、术后6个月的低PTH发生率与对照组比较，差异无统计学意义（P2e=0.034，P2f=0.003，表3）。

表3 两组患者低血钙、低PTH发生率情况的比较 Tab.3 Comparison of incidence of hypocalcemia and hypoparathyroidism between two groups

3 讨 论

临床认为预防甲状旁腺术中损伤和误切是降低术后甲状旁腺功能减退以及低钙血症发生风险的主要方法［15］。除了熟悉甲状腺、甲状旁腺的解剖特征，提高术中辨认能力以及手术精确性之外，一些甲状旁腺显露技术被逐渐应用于甲状腺癌根治术［16］。Prosst等［17］利用氨基乙酰丙酸光敏化甲状旁腺后行腔镜下微创甲状旁腺切除术，在术中经D-LIGHT照射可显示甲状旁腺。Kuriloff等［18］在甲状旁腺手术中采用亚甲蓝溶液静脉滴注，更适用于甲状旁腺瘤的定位。2014年，Tian等［19］利用纳米碳示踪淋巴结，保护甲状旁腺。随着对患者术后生活质量重视度的提高，Adler等［20］及Lorente-Poch等［21］相继提出了最大可能原位保留甲状旁腺的理念，不再争论保留几个甲状旁腺的问题，倡导珍视每一颗甲状旁腺。在甲状腺癌根治手术进程中，若要保证淋巴结清扫彻底，往往会导致甲状旁腺误切，诱发甲状旁腺功能减退甚至是永久性甲状旁腺功能减退，患者需长期进行补钙治疗，严重影响患者的生活质量［22］。相反，若要尽可能保护甲状旁腺，则会导致淋巴结清扫不彻底，诱导甲状腺癌复发甚至转移。因此，提高甲状旁腺和淋巴结的术中辨认是目前临床医师面临的重大挑 战［23-24］。Patel等［25］的观察性分析发现，亚甲蓝定位甲状旁腺是目前相对安全可靠的方法。在甲状旁腺定位中，亚甲蓝染色法的灵敏度为92.3%，特异度为56.8%［26］。除此之外，纳米碳作为淋巴示踪剂在甲状腺癌术中定位亦有广泛应用，定位淋巴结的准确率为60.5%～88.4%，灵敏度为92.9%［27-29］。

本研究采用术中穿刺技术，由病理科医师参与，利用Diff-Quik染色法，快速从病理学层面“鉴别”甲状旁腺，通过术后H-E染色验证Diff-Quik染色法的可靠性，并且排除淋巴组织，佐证非淋巴组织（图1）保留，避免术中误切甲状旁腺，原位保留甲状旁腺准确率达100.0%，远高于肉眼鉴别甲状旁腺88.2%的准确率，也高于亚甲蓝染色法、纳米碳染色法等其他术中鉴别甲状旁腺的方法。本研究结果表明，细针穿刺组术后低血钙发生率低于对照组，低PTH发生率也低于对照组，证实术中穿刺技术Diff-Quik染色法在甲状腺癌术中的应用可以降低术后低血钙和低PTH的发生率，术中保护甲状旁腺更为准确、快速。该方法可有效提高甲状旁腺术中辨认的准确性、保障甲状旁腺的原位保留，改善患者的术后生活 质量。

本研究也存在一定的局限性，单中心、样本量小、甲状腺侧叶加峡部切除的患者比例较高，可能对研究结果存在一定影响。该技术是否能够更好地指导临床实践并广泛推广，需要大样本、多中心随机对照临床试验，最好选择甲状腺全切的患者，并且提高术中穿刺吸取细胞的有效性和细胞病理学的质控，这样才能更好地应用于临床。