有晶状体眼后房型人工晶状体水平或垂直植入术后前房角与拱高的变化

张 可，王姗姗，宋小翠，李雅心，李青云，李康寯，2，3

0引言

随着科技发展与设备创新，屈光矫正新技术不断涌现，屈光手术安全性及有效性评估方法亦持续创新。有晶状体眼后房型人工晶状体(implantable collamer lens，ICL)植入术作为眼内屈光手术之代表，因其切口微创、角膜无损、植入可逆等特点，在高度近视矫正领域已广泛应用[1-2]。伴随国内临床开展日益广泛，ICL有效性及安全性评估已成为广大医生共同关心的话题。ICL较少引入角膜前表面高阶像差[3]，且手术对亚临床圆锥角膜屈光不正患者角膜生物力学影响较小，但不可忽略的是ICL植入术后拱高(ICL后表面中央到晶状体前顶点的垂直距离)及前房角(anterior chamber angle，ACA)结构性改变[4]可能对眼内房水循环及眼压波动产生影响。关于ICL不同放置位置对术后ACA的改变研究相对较少[5]，本研究对比分析水平和垂直两种方式放置ICL术后拱高及不同方位ACA的变化情况，探究ICL不同放置方位对眼前节结构及功能的远期影响。

1对象和方法

1.1对象前瞻性随机对照研究。选取2018-01/2019-06于西安爱尔眼科医院行中央孔型ICL植入术(V4c ICL)的屈光不正患者83例154眼。纳入标准：(1)年龄≥21岁且屈光度数稳定达1a以上；(2)常规术前检查无眼部活动炎症及其他眼部疾病史；(3)术前测量角膜横径(white to white，WTW)11.2～11.6mm，前房深度2.80～3.50mm，ICL尺寸大小选择为12.6mm；(4)角膜内皮细胞计数≥2000cell/mm2；(5)术前眼压10～21mmHg；(6)自愿通过手术矫正屈光不正者。排除标准：(1)合并角膜病变、高眼压症、青光眼、眼部炎症及视网膜、脉络膜、视神经相关眼部疾病；(2)既往有眼部其他手术史；(3)全身疾病长期口服药物者、精神疾病及哺乳期或妊娠期患者。本研究流程严格遵循《赫尔辛基宣言》，经西安爱尔眼科医院伦理委员会批准(No.AE-xa-201801)，均由患者本人及家属签署手术知情同意书。

1.2方法

1.2.1手术方法手术均由同一术者(通讯作者)完成。术前散瞳，眼表麻醉。经侧切口对前房注入黏弹剂，透明角膜缘行主切口(3.2mm，散光陡轴位)，用推注器将ICL(V4c)植入前房，调位钩将4个脚襻植入睫状沟，术前采用随机数字表法将纳入患者分为两组，水平组患者43例79眼术中ICL放置于0°～180°位，垂直组患者40例75眼术中ICL放置于90°～270°位。检查ICL位置居中，平衡盐溶液完全清除前房黏弹剂。术毕予1滴广谱抗生素和糖皮质激素滴眼液，戴角膜绷带镜。术后常规滴用左氧氟沙星滴眼液，每日4次(持续2wk)；普拉洛芬滴眼液，每日4次(持续2wk)；玻璃酸钠滴眼液，每日4次(持续1mo)。

1.2.2观察指标术后随访12mo，随访时采用Pentacam眼前节分析系统测量ACA(0°、90°、180°、270°)和拱高，并测量眼压(非接触眼压计)和角膜内皮细胞参数(内皮细胞计数仪)，各参数每次重复测量3次取平均值。

2结果

2.1两组患者基线资料及手术情况术前两组患者年龄、性别构成、等效球镜度、WTW、前房深度、眼轴长度等基线资料差异无统计学意义(P>0.05，表1)。所有患者手术过程均顺利，术中无意外情况或并发症发生，术后随访期间均未出现眼压升高、白内障等相关并发症。

表1 两组患者术前基线资料比较

2.2前房角变化情况两组患者手术前后ACA情况见表2。术前，水平组与垂直组患者0°、90°、180°、270°方位ACA差异均无统计学意义(P>0.05，图1A、1D)。术后12mo，水平组与垂直组患者0°、180°方位ACA差异有统计学意义(均P<0.05，图1B、1C)，90°、270°方位ACA差异无统计学意义(均P>0.05，图1E、1F)，表明术后水平组患者0°～180°方位ACA小于垂直组，但两组患者90°～270°方位ACA无明显差异。术后12mo两组患者各方位ACA变化量比较，0°、180°方位ACA变化量差异有统计学意义(t=2.92、2.49,P=0.004、0.03)，90°、270°方位ACA变化量差异无统计学意义(t=-1.58、-0.31,P=0.11、0.74)，见表3，图2，表明ICL水平放置较垂直放置在0°、180°方位引起ACA变化更为明显。

表2 两组患者ICL植入术前后ACA比较

图1 两组患者ICL植入术前后ACA情况 A：术前0°～180°方位ACA；B：术后12mo水平组0°～180°方位ACA；C：术后12mo垂直组0°～180°方位ACA；D：术前90°～270°方位ACA；E：术后12mo水平组90°～270°方位ACA；F：术后12mo垂直组90°～270°方位ACA。

图2 两组患者ICL植入术后12mo ACA变化情况 A：水平组0°方位ACA变化15.5°，180°方位ACA变化15.6°；B：水平组90°方位ACA变化13.5°，270°方位ACA变化13.2°；C：垂直组0°方位ACA变化12.2°，180°方位ACA变化13.1°；D：垂直组90°方位ACA变化14.2°，270°方位ACA变化14.5°。

表3 两组患者ICL植入术后ACA变化量比较

2.3拱高变化情况两组患者术后拱高比较无组间差异性(F组间=0.514，P组间=0.696)，但具有时间差异性(F时间=183.794，P时间<0.001)和交互效应(F组间×时间=9.624，P组间×时间=0.001)，见表4。两组患者术后6、12mo拱高分别与术后1mo比较，差异均有统计学意义(t水平组=2.08、2.95，t垂直组=2.07、2.96，均P<0.05)，见图3。

表4 两组患者术后拱高比较

图3 两组患者ICL植入术后拱高变化趋势。

2.4角膜内皮细胞参数变化情况水平组患者术前和术后12mo中央角膜内皮细胞密度、六角形细胞百分比和细胞面积变异系数差异均无统计学意义(t=1.985、0.532、0.420，P=0.06、0.598、0.677)；垂直组患者术前与术后12mo中央角膜内皮细胞密度、六角形细胞百分比和细胞面积变异系数差异亦无统计学意义(t=1.340、0.572、0.806，P=0.188、0.571、0.425)，见表5。

表5 两种患者ICL植入术前后角膜内皮细胞参数

2.5眼压变化情况水平组术后12mo眼压(13.8±3.2mmHg)较术前眼压(13.5±2.8mmHg)差异无统计学意义(t=-0.692，P=0.494)；垂直组术后12mo眼压(13.0±1.8mmHg)较术前眼压(12.8±2.3mmHg)差异亦无统计学意义(t=-1.924，P=0.06)。

3讨论

ICL因其安全、有效、可逆等优点，已在屈光不正矫正领域中得以广泛应用[1，6]。ICL植入术后拱高变化及对ACA结构的影响亦受到关注[7-8]。Pentacam眼前节分析系统以其操作简单、快捷，重复性优等特点，可用于测量ACA及拱高改变[9]，为评估ICL引起的前房结构变化提供参考依据。

本研究应用Pentacam眼前节分析系统测量ICL植入术前后ACA及拱高值，分析前房生物学参数的动态变化。Shaffer分类将ACA大于20°定义为宽角，小于 20°定义为窄角，窄房角有关闭风险，引起继发性眼压升高及闭角型青光眼等可能。与Eissa等[7]报道ICL植入术后1a ACA减少约14.65°的研究结果相似，本研究中水平及垂直放置组术后12mo ACA减小约13°～16°，变化量大于Snchez-Gonzlez等[10]发现的ICL植入术后1a ACA减少10.86°。本研究中术后12mo两组患者均ACA≥20°，且术后未出现眼压升高，与Elmohamady等[8]研究结果一致。目前ICL安全性评估较多关注于前房深度及拱高变化[11]，考虑ICL植入术后前房结构改变及功能影响，故认为应监测ACA远期改变。

眼后房为垂直椭圆形，角膜水平直径与垂直直径存在差异，垂直位ACA较水平位ACA亦更宽[12]。Fernández-Vigo等[13]报道ICL水平位植入术后2a相较术前减小了约39%～45%；Zhu等[14]研究发现术后1a ACA在3点位及9点位较术前分别减小约15.8°、15.5°。目前关于ICL不同放置位置植入术后ACA的改变研究相对较少，本研究中ICL植入术后12mo水平较垂直放置在0°～180°方位ACA变化量更大，而术后两组拱高参数无显著差异，故ICL不同放置方式亦可引起前房结构相对的变化差异。ACA作为评估发生青光眼危险因素及眼前节变化的重要依据，ACA变化量过大，术后房角过窄，有可能增加房角关闭风险[5]，故术前ICL尺寸选择及对术后ACA预判时，建议考虑ICL放置位置对前房结构的影响，以期保证手术远期安全性和有效性。

拱高指ICL后表面中央到晶状体前顶点的垂直距离，数值过高或过低均可引起相关并发症。目前认为拱高安全范围应为250～750μm[15]，本研究中ICL植入术后12mo水平组和垂直组拱高分别为345±165、328±142μm， 术后远期未出现眼压增高、白内障等并发症。Sánchez-González等[10]发现ICL植入术后12mo较术后1d拱高下降约37.50±29.10μm，本研究也发现ICL植入术后12mo较术后1mo拱高显著下降，故拱高具有动态性下降趋势。研究表明,术后拱高与瞳孔直径、晶状体厚度、晶状体襻位置等相关[16-17]；拱高可随瞳孔直径的缩小而降低，术后短期拱高可随瞳孔直径增大而增高，远期瞳孔直径减小，引起拱高降低；晶状体厚度随年龄的增加而增厚[18]， 导致拱高降低；ICL晶状体襻位于睫状沟不同位置与拱高亦相关[8]，ICL襻由睫状体到睫状沟时，拱高出现降低。术后拱高亦可能影响前房结构变化，术后远期拱高越高，前房深度变化越大[8]。对术后拱高过高的患者，应持续监测眼压及前房结构变化，必要时取出或更换ICL。

此外，黏弹剂残留、拱高过高、瞳孔阻滞或长期ACA变化均可能引起ICL术后眼压升高，而中央孔型ICL(V4c)通过360μm中央孔可有效改善房水循环，减少术后持续高眼压、继发性白内障、角膜内皮细胞减少等相关并发症[19]。与相关报道一致[20]，本研究中ICL植入术后眼压短期及术后12mo均稳定，较术前无显著改变。同时，ICL术后角膜内皮细胞丢失率为0.3%～7.8%[5]，本研究显示ICL植入术后1a水平组角膜内皮细胞丢失率平均值为3.53%，垂直组角膜内皮细胞丢失率平均值为2.32%，两组角膜内皮细胞密度、六角形细胞百分比及细胞面积变异系数较术前均无显著差异，进一步证实了ICL植入术后的眼压稳定性及对角膜内皮的安全性。

本研究样本量相对较少，随访时间相对较短，未来将进一步扩大样本量，增加随访时间，并开展前瞻性多中心临床研究，以期获得ICL对ACA影响的远期结果。综上，本研究通过分析比较ICL两种放置方式术后ACA及拱高变化，显示ICL术后1a拱高具有动态性降低趋势，水平较垂直放置引起0°～180°方位ACA改变更为显著。此外，ICL植入术后1a内眼压及角膜内皮变化稳定，但其远期安全性仍需进一步随访评估。