单点与多点扫描模式激光治疗糖尿病视网膜病变疗效比较

崔梦琪 袁斌 张婷 童念庭 公慧敏 张昱

糖尿病视网膜病变（Diabetic retinopathy，DR）作为糖尿病最严重的并发症之一，是劳动人群致盲的主要原因。视网膜激光光凝是目前世界公认治疗DR的安全有效措施，可有效减少缺血缺氧诱导的新生血管生成因子的合成和释放，延缓疾病的发展[1]。视网膜激光光凝可以引起如视力下降、视野缩小、黄斑水肿加重、脉络膜新生血管等并发症[2]。传统单点激光光凝时，一次发射一个光斑，需要分3～4 次完成全视网膜激光光凝。多点扫描模式激光按照预先设置的点数和形状，发射出一串短脉冲序列，可以快速完成全视网膜激光光凝（Panretinal photocoagulation，PRP），符合“低强度光凝（Minimum intensity photocoagulation，MIP）”的概念[2]。为比较单点与多点扫描模式PRP对非增殖性糖尿病视网膜病变（Non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR）患者的疗效以及对其视网膜结构和功能的影响，笔者进行了以下研究。

1 对象与方法

1.1 对象

入选标准：①经散瞳后眼底检查和荧光素眼底血管造影（FFA）后被确诊为重度NPDR患者[3]；②经内分泌医师确诊为2 型糖尿病且糖化血红蛋白（Glycated hemoglobin A1c，HbAlc）＜8.0%且血糖控制稳定患者。③行PRP治疗且随访6个月以上。

排除标准：①合并其他严重影响视功能的眼部疾病如青光眼、葡萄膜炎、视网膜脱离等；②治疗前接受过激光光凝及眼部手术治疗；③合并其他全身性疾病如高血压、冠心病、脑血管意外等；④资料不完整者。

收集2019年1月至2020年7月在青岛市市立医院眼科中心行PRP治疗且完成随访的重度NPDR患者57例（93眼）。其中男32例（51眼），女25例（42眼），年龄36～75（62.0±8.9）岁，糖尿病病程为（12.0±5.5）年。根据患者行PRP时为单点扫描模式或多点扫描矩阵模式将纳入对象分为对照组和观察组，分别为27例（46眼）和30例（47眼）。本研究通过医院医学伦理委员会审批（批号：2021临审字第041号），并遵循赫尔辛基宣言。2组患者性别构成比、年龄、糖尿病病程等一般资料以及无灌注区面积（Non-perfusion area，NPA）比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），一致性较好。见表1。

1.2 方法

1.2.1 术前常规检查和准备 所有患者治疗前1 d行常规血压、糖化血红蛋白（Glycated hemoglobin Alc，HbAlc）、肾功能等全身检查。眼科检查包括最佳矫正视力（BCVA）、散瞳后眼底检查、荧光素眼底血管造影（FFA）、视野、闪光视网膜电流图（Flash electroretinogram，F-ERG）、光学相干断层扫描（OCT）等检查。

1.2.2 FFA无灌注区评估及面积测量 荧光素钠皮试结果阴性者，经肘前静脉快速注射10%荧光素钠3 ml，采用共聚焦激光眼底血管扫描造影仪（Spectralis HRA，德国海德堡公司）拍摄其视网膜后部FFA动态图像。手动描记所有区域的NPA，以视盘面积（Disc area，DA）为单位表示测量结果值。无灌注区在眼底照片上可表现为棉絮斑，FFA上表现为弱荧光或低荧光的窗样缺损，区域内无明显血管信号，内部颜色较为均匀一致[4]，区域附近可发现血管渗出、微动脉瘤或微血管闭塞[5]等表现。

1.2.3 手术方法 所有手术均由同一医师完成。患眼术前30 min予0.5%复方托吡卡胺滴眼液散瞳，术前10 min予0.4%盐酸奥布卡因滴眼液进行表面麻醉。采用德国海德堡532 nm单点激光器和美国艾里德克斯多点激光器对其进行改良PRP治疗[6-8]。确定光凝范围为视盘上下和鼻侧距视盘1个视盘直径（Disc diameter，DD）、黄斑区颞侧2 DD的位置以及颞侧上下血管弓外视网膜至远周边视网膜。合并糖尿病性黄斑水肿（Diabetic macular edema，DME）者先行黄斑C型光凝联合黄斑区微动脉瘤封闭[6，9]。对照组采用单点扫描模式，曝光时间250 ms，分3～4次 完成PRP，按下方、鼻侧、上方、颞侧顺序，一次完成1个象限，合并黄斑水肿者先行黄斑区光凝，间隔1周治疗1次，每次光凝斑数300～500个。观察组采用“3×3”多点扫描矩阵模式，曝光时间40 ms，光斑直径为100 μm，分2次完成，每次间隔1周。均达到Ⅲ级光斑[10]，光斑总数1 500～2 000 个[11-14]。治疗后6个月复查FFA，对出现新生血管及无灌注区时，需补充光凝治疗。记录2 组患眼激光能量、光斑数量，并计算能量密度（mW·ms/μm2）。能量密度=能量×曝光时间/激光覆盖面积。

1.2.4 疼痛评分标准 根据数字分级法（Numerical rating scale，NRS）[15]用0～10代表不同疼痛程度，0为无痛，10为剧痛。疼痛程度分级标准：0分：无痛；1～3 分：轻度疼痛，有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰；4～6分：中度疼痛，疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰；7～10分：重度疼痛，疼痛剧烈，不能忍受，需要镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位。

1.2.5 观察指标及疗效判定标准 治疗前后均采用相同的设备和方法行眼科检查，观察全视网膜光凝术后1、3、6个月患眼BCVA、平均阈值敏感度（Mean sensitivity，MS）、F-ERG a和b波振幅及黄斑中心凹厚度（Central macular thickness，CMT）的变化。疗效判定标准为所有患者术后6个月时的随访检查结果。以BCVA提高≥2行为视力提高；下降≥2行为视力下降；提高或下降＜2行为视力稳定。BCVA较治疗前提高或不变视为治疗有效[1]。

1.3 统计学方法

回顾性系列病例研究。采用SPSS 23.0统计学软件进行统计分析。进行正态性检验，数据符合正态分布以均数±标准差表示。组间治疗有效率比较采用χ2检验。组间疼痛评分、激光能量、光斑数量及能量密度等计量数据采用独立样本t检验进行比较。视野MS、F-ERG a和b波振幅及CMT比较采用双因素重复测量方差分析，若数据不满足球形性假设，应用校正系数校正自由度。采用双侧检验法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

表1.对照组和观察组患者的基线资料Table 1.Baseline data for control and observation group

2 结果

2.1 治疗有效率比较

对照组治疗有效37 眼，无效9 眼，有效率为80%；观察组治疗有效40 眼，无效7 眼，有效率为85%。2组患者治疗有效率比较差异无统计学意义（χ2=0.36，P=0.55）。

2.2 疼痛评分比较

观察组的疼痛评分为（1.49±0.95）分，明显低于对照组的疼痛评分[（2.57±0.50）分]，差异有统计学意义（t=6.84，P＜0.001）。见表2。

2.3 激光能量、光斑数量、能量密度比较

对照组激光能量和能量密度明显高于观察组，差异均有统计学意义（t=0.24，P=0.02；t=12.84，P＜0.001）。2 组患者光斑数量比较，差异无统计学意义（t=-1.49，P=0.14）。见表2。

2.4 视野MS和黄斑中心凹厚度比较

治疗后2 组患者视野MS呈先下降，后逐渐上升趋势，其中治疗后1、3 个月，对照组和观察组30°～60°环形范围内MS与治疗前1 d比较，差异均有统计学意义（P＜0.001）。2组患者治疗后6个月的MS与治疗前1 d比，差异均无统计学意义（P=0.102、0.174）。2 组间治疗前和治疗后1、3、6 个月视野MS比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。治疗后2组患者CMT呈先增厚后逐渐消退趋势，其中治疗后1、3个月的CMT较治疗前1 d的差异均有统计学意义（P＜0.001）。2组间治疗前和治疗后1、3、6个月CMT比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表3。

2.5 F-ERG a波及b波振幅比较

对照组和观察组治疗后1、3个月的F-ERG a波 振幅均低于治疗前1 d，差异均有统计学意义（P＜0.001）。2组患者治疗后6个月的F-ERG a波振幅与治疗前1 d比较，差异无统计学意义（P=0.159、0.441）。2组间治疗前和治疗后1、3、6个月F-ERG a波振幅比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。治疗后2组患者F-ERG b波振幅呈先降低后逐渐上升趋势，而2组患者治疗后1、3、6个月F-ERG b波振幅均较治疗前明显下降，差异均有统计学意义（均P＜0.001）。2组间治疗前和治疗后1、3、6个月F-ERG b波振幅比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表3。

2.6 并发症比较

治疗后6个月复查FFA，2组均未出现新生血管以及明显无灌注区病例。

3 讨论

DR的发病机制是视网膜微循环异常。由于患者血糖代谢异常导致视网膜毛细血管的基底膜增厚、血管周围细胞丧失、内皮细胞屏障功能受损，进一步造成视网膜点状出血、渗漏等病理性改变[16，17]。激光光凝是目前治疗DR的首选方法，其原理是利用激光的热效应，视网膜色素上皮层（Retinal pigment epithelium，RPE）吸收激光能量后，蛋白因局部组织温度升高发生变性凝固，并逐渐由瘢痕组织替代，使视网膜变薄，从而减少外层视网膜的氧耗，缓解内层视网膜缺氧状态，亦可减少新生血管的发生。传统激光器一次发射一个激光斑，脉冲能量大，靶组织吸收后在短时间内产生高温效应，热量向周边组织传导使脉络膜和视网膜发生凝固坏死。随着时间的推移，所产生的激光光斑会逐渐增大，因而损伤范围也逐渐扩大[18，19]。并且传统光凝所需要的治疗时间较长，疼痛明显。近年来，低强度光凝概念[2]被提出，即最大程度保护周围组织的同时，达到治疗目的。多点扫描模式激光能发射出一串预先设置的点数和形状的短脉冲序列，提供多个间距相等的激光斑，在短时间内完成PRP[17]，减少治疗过程中的疼痛反应。本研究中，接受多点扫描矩阵激光治疗的患者的疼痛反应明显低于单点扫描模式激光治疗的患者。

表2.对照组和观察组患者的激光参数及疼痛评分比较Table 2.Laser parameters and pain scores of control group and observation group

表3.对照组和观察组患者的临床指标比较 Table 3.Comparison of clinical indicators between control group and observation group

有研究指出，热量播散与激光曝光时间呈正相关，曝光时间越短，热量沿视网膜纵向和横向播散越少[20]。本研究中，多点扫描矩阵激光的曝光时间为40 ms，对照组的曝光时间为250 ms，观察组激光能量和能量密度明显低于对照组，2组患者光斑数量无明显差异，说明观察组激光斑排列均匀，无效光斑减少，通过控制曝光时间，降低了激光平均量和患眼激光热损伤。亦有研究证实多点扫描激光使激光的热损伤局限于RPE层和光感受器所在的外层视网膜，有效地控制曝光时间和热效应作用范围，降低能量密度，避免激光斑逐步扩大，损伤周围视网膜和脉络膜，也不会出现传统激光5～7 d光斑痕迹模糊难以定位的情况[21，22]。本研究中，治疗后6个月，2组患者复查FFA，均未出现新生血管以及明显的无灌注区，说明多点扫描模式激光既能增加有效光斑面积，又减少光斑数量。

本研究结果显示，对照组和观察组治疗后1个月MS较治疗前明显下降，说明无论在何种模式下，光凝后均导致视野阈值敏感度的下降，从而说明激光对视网膜及周边视野是有损害的。而治疗后1、3、6个月，2组之间MS无明显差异，说明单点扫描模式激光和多点扫描模式激光对患眼的损伤程度是相等的。本研究结果表明，2组间治疗前后各时段F-ERG a波和b波振幅均出现波动，但二者差异无统计学意义。说明单点扫描模式激光和多点扫描模式激光对患者视网膜内核层、光感受器细胞有损伤，且损伤修复效果相当。在PRP中，激光治疗破坏邻近烧伤点的视网膜组织是不可避免的。直接光凝作用对感光细胞的损伤可间接影响激光斑周围视网膜区域神经冲动的传递。有研究报道，未受损区视网膜光感受器和视网膜色素上皮细胞迁移至受损区域重塑视网膜结构和功能，但其修复机制仍不清楚[11]。

2组患者治疗后1、3个月的CMT较治疗前1 d明显增厚，差异有统计学意义；治疗后6 个月的CMT与治疗前1 d差异无统计学意义；而2 组间治疗前后各时间点CMT比较差异均无统计学意义。说明无论哪种光凝模式，PRP可引起继发性黄斑水肿或者原有黄斑水肿加重，这也是PRP术后患者早期视力下降的主要原因，其机制可能是光凝破坏了血-视网膜屏障，使脉络膜毛细血管渗出增加，并在黄斑中心凹处积聚导致黄斑水肿[2]；另外，光凝引起局部组织炎症反应和大量自由基的产生亦可导致黄斑水肿或加重黄斑水肿，但黄斑水肿会随着时间的推移而逐渐消退[23]。

综上所述，532 nm激光单点与多点扫描模式治疗重度NPDR患者术后6个月时视网膜结构和功能变化无差异，但多点扫描模式治疗的耗时更短，疼痛感更轻，可提高患者依从性。但由于本研究样本量较小，病种单一，随访时间较短，远期预后效果有待于进一步观察。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明崔梦琪：收集数据；参与选题、设计及资料的分析和解释；撰写论文；根据编辑部的修改意见进行修改。袁斌、张婷、童念庭、公慧敏：参与选题、设计和修改论文的结果、结论。张昱：参与选题、设计、资料的分析和解释；修改论文中关键性结果、结论；根据编辑部的修改意见进行核修