腹腔镜结直肠癌根治术者实施基于ERAS理念的多模式镇痛管理对术后恢复的促进作用＊

文/刘永琳

结直肠癌是一种胃肠道恶性肿瘤，以40 ～65 岁人群为高发群体，发病早期时，患者症状多不明显，以腹部不适、大便潜血等为主要表现，病情进展后，全身症状逐渐出现，如腹痛、改变大便习惯、发热、消瘦，严重时甚至发生转移，使患者健康及生命安全均受到极大影响，且生活质量明显降低[1]。结直肠癌治疗时，手术为常用方式，随着不断发展腹腔镜技术，治疗中广泛采用腹腔镜结直肠癌根治术，具有确切的手术效果，但手术属于创伤性操作，患者在围术期时应激反应会不同程度存在，加重疼痛感，不利于术后恢复[2]。因此，结直肠癌患者行手术治疗期间还需开展有效的镇痛管理，然而传统镇痛模式并不能获得理想的镇痛效果，患者应激反应仍存在。临床开始应用多模式镇痛方式，通过联合使用多种镇痛方式或镇痛药物，促进镇痛效果进一步升高。防城港市第一人民医院进行腹腔镜结直肠癌根治术时，多模式镇痛管理在加速康复外科（ERAS）理念的基础上实施，取得较满意的管理效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019 年3 月—2020 年11 月在防城港市第一人民医院行腹腔镜结直肠癌根治术治疗的患者108 例，男61 例，女47 例；年龄43 ～76 岁，平均（55.3±6.4）岁；结肠癌59 例，直肠癌49 例；TNM 分期：Ⅰ期50 例，Ⅱ期32 例，Ⅲ期26 例。纳入标准：（1）与诊断标准[3]相符；（2）经影像学检查、病理学检查确诊；（3）原发性肿瘤；（4）行腹腔镜结直肠癌根治术治疗，且无手术禁忌证；（5）知情同意。排除标准：（1）术前已经开展放疗或化疗；（2）合并其他恶性肿瘤；（3）近期服用过镇痛药物；（4）镇痛药物过敏；（5）重要脏器功能严重异常。随机分为观察组和对照组，每组各54 例，两组患者资料无明显差异（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组给予常规镇痛护理，术中具体镇痛方式包含硬膜外镇痛、静脉镇痛、超声引导下连续腹横肌平面阻滞（TAPB）；术后主要采用药物镇痛，如盐酸哌替啶，自控静脉镇痛泵（PCIA）在必要时使用。

观察组应用基于ERAS 理念的多模式镇痛管理，具体方法如下。

（1）成立管理小组。小组成员共12 名，其中麻醉医生、外科医生、临床医生各2 名，主管护师6 名。小组成立后予以培训，培训内容包含ERAS 理念、多模式镇痛方法、标准化镇痛流程等，培训后实施考核，合格后上岗。小组成员共同结合既往临床镇痛管理经验制定基于ERAS 理念的多模式镇痛管理方案。

（2）实施多模式镇痛管理。①患者自控硬膜外镇痛（PECA）：硬膜外穿刺置管在全身麻醉前进行，2%利多卡因4mL 注射，明确正确穿刺后，向硬膜外腔分2 次注入10mL0.25%罗哌卡因，全麻诱导在5min 后实施，术中，0.25%罗哌卡因间断追加到硬膜外腔，术后，利用0.15%罗哌卡因给予患者硬膜外镇痛，速度控制在3mL/h，患者自控镇痛量为3mL/次，锁定时间30min；②PCIA：向0.9%氯化钠注射液中加入1mg 瑞芬太尼、150mg 氟比洛芬酯，制成150mL 混合液，于术后持续静脉泵注，速度控制为3mL/h，锁定时间20min；③TAPB 镇痛：双侧腹横肌平面置管在超声引导下进行，0.25%罗哌卡因双侧给药，单侧剂量15mL，麻醉起效后实施全麻诱导，术中罗哌卡因追加与否根据患者情况确定，如果追加，每次剂量5ml，术后，将镇痛泵连接TAPB 导管，持续镇痛，速度控制为8mL/h，患者自控镇痛量为3mL/次，锁定时间30min。

1.3 观察指标

评估术后6h、术后12h、术后24h、术后48h 的疼痛程度，采用视觉模拟评分（VAS）进行，0 ～10 分评价，分数越高表示疼痛越严重；观察术后恢复情况，包含离床时间、排气时间、排便时间、进食时间、住院时间。

1.4 统计学分析

采用SPSS20.0 统计分析，计量资料及计数资料分别利用t 和x2检验，以P ＜0.05 表明差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 术后不同时间点VAS 评分比较

观察组术后6h、术后12h、术后24h、术后48hVAS 评分均显著低于对照组（P ＜0.05），见表1。

表1 观察组与对照组术后不同时间点VAS 评分比较（±s）

表1 观察组与对照组术后不同时间点VAS 评分比较（±s）

注：与对照组相比，*P ＜0.05。

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2.2 术后恢复情况比较

观察组离床时间、排气时间、排便时间、进食时间、住院时间均显著低于对照组（P ＜0.05），见表2。

表2 观察组与对照组术后恢复情况比较（±s）

表2 观察组与对照组术后恢复情况比较（±s）

注：与对照组相比，*P ＜0.05。

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3 讨论

临床以手术治疗结直肠癌患者时，与传统开腹术式相比，腹腔镜结直肠癌根治术减轻了患者手术创伤和术后疼痛，但无法做到完全避免创伤性和术后疼痛[4]。因此，术后镇痛的良好开展对于患者术后快速、高质量的恢复有着重要的意义。

在常规镇痛管理方式中，疼痛控制通常于患者术后已经有疼痛感才开始，疼痛的产生原因除5-羟色胺、缓激肽、组织胺等物质外，一个重要原因为产生、释放前列腺素，该物质的释放从手术开始时就已经开始，所以常规镇痛管理并不能获得理想的镇痛效果，进而导致患者术后的恢复速度变慢[5-6]。ERAS 理念以循证医学为基础，通过联合多个学科、多种有效措施，促进手术创伤进一步减轻，进而降低术后疼痛程度，加速患者术后的康复[7]。多模式镇痛管理联合了多种作用机制不同的镇痛药物，或联合多种镇痛方法，从不同时间点、不同靶点对疼痛发生机制做出阻断，让中枢及外周的敏感化程度减轻，达到有效镇痛的目的[8]。腹腔镜结直肠癌根治术应用ERAS 理念指导下的多模式镇痛管理后，可充分结合微创手术、快速康复、多模式镇痛的优势，实现无缝隙连接围术期疼痛管理，促进疼痛管理治疗进一步升高[9]。

本研究结果显示，观察组术后6h、术后12h、术后24h、术后48hVAS 评分均显著低于对照组（P ＜0.05），提示多模式镇痛管理可使术后疼痛显著减轻，特别是具有控制早期疼痛的优势，这与多模式镇痛协同发挥多种镇痛药物作用机制、在麻醉期即实施镇痛有关；观察组离床时间、排气时间、排便时间、进食时间、住院时间均显著低于对照组（P ＜0.05），说明多模式镇痛管理在ERAS 理念基础上开展后，患者术后进食及下床活动均于早期开展，有助于将液体输注量减少，促进康复进程加快，让患者尽早康复出院。

综上，结直肠癌患者行腹腔镜结直肠癌根治术治疗过程中，实施基于ERAS 理念的多模式镇痛管理后，患者术后疼痛程度能明显减轻，并使患者能尽早下床活动、尽早进食，加快术后康复速度，让患者尽早康复出院，值得广泛应用于临床中。