胸痛中心建设对基层医院急性心肌梗死救治的影响

王有龙 金永浩 陈红波 卢祥婷 冯晓岚 戴海龙

中国心血管病患病率处于持续上升阶段。其中冠状动脉粥样硬化性心脏病患病率位居第二,仅次于脑卒中。城市急性心肌梗死(acute myocardial infarction , AMI)发病率高于农村,城市地区下降趋势明显(标化发病率为99.89/10万～50.12/10万), 然而农村地区呈上升趋势(标化发病率为32.68/10万～43.51/10万)。农村地区AMI病死率于2012年开始明显升高,2013、2016年大幅超过城市平均水平。2016年农村和城市AMI病死率分别为74.72/10万和58.69/10万[1]。总体上农村患病率、发病率、病死率均呈上升趋势,考虑与我国现阶段医疗资源分布不均,很多地区尚未开展直接经皮冠状动脉介入治疗(primary percutaneous coronary intervention,PPCI)、患者在胸痛方面医学知识普及不充分相关[2-3]。

本文通过回顾性分析安宁市人民医院胸痛中心建设前后收治的195例再灌注时间窗内ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)患者的临床资料,探索胸痛中心建设对基层医院AMI救治的影响。

临床资料与方法

一、研究对象

纳入标准:(1)患者均符合急性ST段抬高型AMI 相应诊断标准[4]。(2)入院前均未诊断其他严重肝、脑、肺等严重疾病。(3)有典型缺血性胸痛表现。排除标准:(1)伴有其他严重肝、肾或神经系统疾病者。(2)各种方式入院后放弃治疗和自行转上级医院的STEMI患者。(3)非再灌注时间窗内的STEMI患者。

共收入安宁市人民医院胸痛中心建设前后(2016年1月至2019年12月)收治的187例再灌注时间窗内STEMI患者为研究对象，分为对照组(建设前)和观察组(建设后)，对照组:选择胸痛中心建设前(2016年1月至2017年12月)的STEMI患者73例,其中男性57例(78.1%),女性16例(21.9%);年龄33～90岁,平均(61±13)岁。观察组:胸痛中心建设后的STEMI患者114例,其中男性88例(77.2%),女性26例(22.8%);年龄32～90岁,平均(61±13)岁。

二、诊断流程和治疗方法

(一)对照组

胸痛中心建设前急性胸痛患者对照组患者入院后予采取常规诊治流程：(1)将患者送入急诊室。(2)医师查体、问诊,护理人员开放静脉通道。(3)开具辅助检查单、家属缴费后行辅助检查。(4)通知心内科医师会诊。(5)心内科医师到达再次问诊。(6)再次完善相关检查、心电图确诊、等待其余检查结果。(7)确诊STEMI后,请上级医师决定再灌注策略,签署知情同意书、通知导管室通知导管室。(8)将患者送至导管室。整个流程中首次医疗接触时间、床旁心肌酶学检查、心内科会诊时间、心电图确诊时间、知情同意时间及非经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)手术时间可能因门诊待诊患者数、胸痛危急度、急诊医师或心内科医师专业素质不同而导致时间延迟。

(二)观察组

观察组患者使用胸痛中心绿色通道流程:(1)具体流程为:胸痛中心绿色通道进入抢救室。(2)心电图检查、抽血化验、开通静脉通道、心电监护。(3)心电图出现典型STEMI,通知心内科医师会诊。(4)心内科医师到达后进行确诊并给予术前谈话。(5)患方同意手术后30 min内激活导管室进行PPCI。

三、观察指标

统计关键时间节点、时间窗内再灌注率、院内病死率、单绕行比例、双绕行比例、平均住院日,关键时间节点具体包括:(1)发病到首次医疗接触时间。(2)首份心电图时间。(3)心电图确诊时间。(4)双联抗血小板口服时间。(5)激活导管室时间。(6)患者入医院大门到导丝通过时间(D2B)。

四、 统计学分析

结 果

一、两组患者救治关键时间比较

首次医疗接触时间、首次医疗接触-心电图完成时间、首份心电图确诊时间、确诊-双抗口服时间、首次医疗接触时间-导丝通过(door-to-balloon ， D2B)时间，在观察组中分别为(227.46±301.88) min、(2.09±1.00) min、(1.64±1.10) min、(6.66±6.25) min、(79.29±41.12) min，在对照组中分别为(342.37±397.92) min、(7.70±6.88) min、(2.66±1.67) min、(13.78±14.12) min、(105.03±69.11) min，上诉时间观察组均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组急性ST段抬高型心肌梗死患者救治关键时间比较

二、两组患者救治情况的比较

观察组PCI手术、双绕行比例(80.70%、18.42%)均高于对照组(52.05%、6.85%)，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组院内病死率(5.26%)低于对照组(15.07%)，差异有统计学意义(P<0.05)。两组平均住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组急性ST段抬高型心肌梗死患者救治情况比较(例)

讨 论

急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)是导致冠心病患者死亡的主要原因,主要发生机制为易损斑块破裂或溃疡合并血栓形成和(或)血管痉挛,引起冠状动脉狭窄程度急剧加重或急性闭塞,进而导致心肌缺血缺氧而受损,包括急性STEMI,急性非 ST 段抬高性心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)和不稳定型心绞痛(unstable angina pectoris,UAP)。急性STEMI是我国致死、致残的主要原因[5]。及时准确地做出诊断并给予积极治疗是降低急性期病死率、改善长期预后的关键。PCI是近几年来开展的新业务,挽救了许多频危患者的生命。早期转运PCI的疗效明显优于延迟或晚期转运的患者[6]。

安宁市人民医院为县级市二级甲等医院，自2015年开展STEMI急诊介入治疗，但由于对AMI救治理念滞后，存在治疗不规范、院前急救、院内绿色通道不畅等原因，救治效率不高。2018年1月安宁市人民医院开始胸痛中心建设，建立区域内协同救治体系，严格按胸痛中心建设标准流程执行，实现了区域内乡镇卫生院、非经皮冠状动脉介入治疗医院与院前急救、院内绿色通道无缝对接。具体流程：(1)制定急性胸痛患者就诊及诊疗流程。(2)建立胸痛中心院内外清晰标识、标志。(3)统一方案和时间管理制度，设计胸痛表格跟随患者。(4)进行院内全员培训，核心科室STEMI诊疗流程同质化。(5)与院前“120”签署合作协议，开通院内外STEMI绿色通道。(6)培训区域内10家基层医疗机构急性胸痛知识，并签署绿色通道转诊机制，主要为建立微信群，实时协助诊断和转诊，实现双绕行(绕行急诊，绕行危重病房(critical care unit CCU)。(7)进行义诊宣传、发放5 000余份急性胸痛知识宣传资料。(8)进行了2 000余人的社区宣教并发放急性胸痛知识宣传资料。(9)制定院内时间节点控制奖罚机制，首份心电图时间<10 min，心电图确诊时间<5 min，确认STEMI患者心电图5 min内上传微信群，确诊STEMI患者10 min内免费口服双联抗血小板药物，心内科会诊时间<10 min。(10)心内科、导管室24 h手术备班制度。(11)要求就诊的STEMI患者时间窗内再灌注率达75%以上，月平均首次医疗接触时间-导丝通过(door-to-balloon，D2B)时间<90 min比率>75%。(12)落实急性胸痛患者“先救治、后收费”原则。所有诊疗流程上墙，根据实施过程中不足随时通过联合例会讨论优化流程和制度。对不同来院方式符合急诊PCI的患者由心内科会诊医师决定手术，并开始手术知情同意告知，患方同意手术后30 min内激活导管室进行PPCI。

我院胸痛中心建立后，患者首次医疗接触时间、首次医疗接触-心电图完成时间、首份心电图确诊时间、确诊-双抗口服时间、D2B时间均变短(P均<0.05)。上述关键时间缩短，与区域内协同救治体系完善、绿色通道的开放密切相关，其次社区教育、大型义诊明显提升了群众对胸痛的认识，胸痛患者就诊意识增。

胸痛中心凸显“时间就是生命”的意义,胸痛中心微信群的建立,使快捷的远程会诊得以实现,为院前“120”和院外STEMI确诊患者,绕过急诊科将患者直接送达,优化转诊环节,绿色通道无缝转诊[7-8]。院前急救措施与胸痛中心无缝衔接在急性心肌梗死患者急救中的治疗效果良好,能够在短时间内为患者进行有效的院前急救、安全转运到胸痛中心[9]。社区教育、大型义诊不仅提升了群众胸痛知识,也宣传了我院技术能力,特别是对十家网络基层医疗机构、院前“120”的培训和协作,真正建立了急性胸痛诊治的区域协同救治体系。

D2B是评估及认证胸痛中心救治效率的关键指标之一,代表医疗机构院内急救能力[10],从所有通过认证的胸痛中心的数据来看,在通过认证后,各单位平均每月 D2B 时间为(79.9±23.9)min,达到了< 90 min的国际标准,较通过认证前显著缩短,这提示胸痛中心认证工作促进了院内绿色通道建设的进一步完善[11]。

县域医疗机构的胸痛中心认证状态与急诊PCI能力、信息化建设程度、开展目标人群筛查和随访管理工作等因素有关[12]。作为县级基层医院,是应该大量投资导管室或是鼓励广大基层医师投入到心肌梗死抢救流程中来,还是先溶栓再早期转运进行PCI？显然选择后者更符合我国国情[13]。

综上所述,基层医院建立系统的急性胸痛标准化诊疗方案是非常困难的,但有了胸痛中心认证标准,按规定步骤实施,显著缩短了患者首次医疗接触时间、首次医疗接触-心电图完成时间、首份心电图确诊时间、确诊-双抗口服时间、D2B时间;双绕行、PCI比例升高，患者病死率降低。胸痛中心的建设使安宁市人民医院急性心肌梗死救治能力迅速提高,达到国内标准。