基于IMB 的护理干预在职业用声者声带息肉切除术后康复中的应用

宁 艳，王斌全，丁永霞，杜 婧，李圣芳

1.山西医科大学护理学院,山西030001；2.山西医科大学第一医院

声带息肉是发生于喉部的良性病变，好发于一侧或双侧声带前、中1/3 交界处边缘，主要临床表现为声音嘶哑，是引起嗓音障碍的常见疾病之一[1]。职业用声者是将嗓音作为工作核心工具的人群，包括教师、销售员、歌手等[2]。已有调查结果显示，教师及市场营销人员等职业用声者声带息肉患病率明显高于一般用嗓人群，为8.6%～29.9%[3‐4]。声带息肉以手术治疗为主，术后复发率为3.9%～8.6%[5‐6]，最常见复发原因为用声不当和（或）用声过度。我国声带息肉病人术后康复大多需要在医护人员指导下独自完成，病人存在术后遵医行为、自我护理以及情绪心理等方面知识缺乏等问题均会影响嗓音恢复[7‐9]，因此，为促进病人术后康复进行护理干预十分重要。声带息肉切除术后康复一般包括病人在住院期所接受的护理干预和出院后医护人员借助通讯方式与病人进行沟通并监督的延续护理2 个阶段，期间可能存在不能满足病人信息需求以及行为技巧的持续指导与纠正，未能激发病人动机等问题，导致病人术后不能严格噤声，嗓音训练依从性差，自我护理能力不高。基于信息‐动机‐行为技巧模型（information ‐ motivation ‐ behavioral skills model，IMB）的护理干预以促成健康行为改变因素为出发点，强调动机和行为技巧对行为改变的重要作用，被广泛应用于疾病健康教育或护理干预中[10‐13]。本研究从病人自我护理能力、嗓音障碍严重程度以及声带恢复情况等方面评价基于IMB 的护理干预在职业用声者声带息肉切除术后康复中的应用效果，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法选取2019 年2 月—2019 年8 月山西省某三级甲等医院耳鼻咽喉头颈外科收治的声带息肉切除术后职业用声者作为研究对象。纳入标准：①属于职业用声者，每日持续用嗓时间＞1 h；②年龄＞18 岁；③经电子喉镜检查诊断为声带息肉，且得到术后病理报告证实；④能熟练使用微信等网络工具接受健康教育；⑤经医院伦理委员会批准，病人签订知情同意书。排除标准：①接受过专业嗓音训练；②声带存在水肿、声带沟、声带瘢痕等其他声带病变；③有声带手术史；④合并严重心、肾功能不全；⑤合并精神疾病或认知障碍。经过筛选，最终有77 例病人纳入研究。采用随机数字表法将病人分为观察组（39 例）和对照组（38 例）。干预期间观察组有1 例病人中途主动退出，最终有38 例病人完成研究。观察组：男18 例，女20 例；年龄（42.2±6.7）岁；病程2～6（4.16±1.13）个月。对照组：男19 例，女19 例；年龄（41.6±5.1）岁；病程3～6（4.5±1.0）个月。两组病人一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 接受声带息肉常规护理干预，包括病人责任护士结合喉部解剖模型向病人介绍发音器官解剖结构、发音原理等基础知识以及声带息肉病因、发病机制及诱发因素等专科知识；给予病人术后一般护理，遵医嘱予以正确的给药护理，调整舒适卧位，观察生命体征及切口，进行营养支持等；术后休声1 周，1 周后允许病人适当进行正常语调发声，禁止频繁清嗓、假声或耳语、大声喊叫等。干预形式包括口头指导和发放纸质健康宣教材料。分别于病人术后1 个月、术后2 个月到医院时对其进行随访。

1.2.2 观察组 在对照组基础上接受基于IMB 的护理干预。

1.2.2.1 成立IMB 护理干预小组 由护士长、3 名高年资护士、1 名主治医师以及2 名研究生组成IMB 健康教育小组，由研究者对小组成员进行IMB 的统一培训，通过考核方可参加此次研究。干预者为接受过IMB 培训并合格的小组成员，干预形式包括口头指导、个别指导、视频讲解以及出院后电话、微信随访和院内随访。

1.2.2.2 信息干预 采用个体化信息支持进行干预。收集病人人口社会学资料以及疾病相关资料，建立声带息肉病人评估档案。通过对病人进行个体化访谈、专家咨询以及查阅文献编制职业用声者声带息肉切除术后信息需求调查表作为研究者向病人提供信息支持的依据，内容包括围术期健康宣教、嗓音卫生宣教以及声带息肉切除术后嗓音训练的目的、训练内容、方法、时间、频率、注意事项8 个方面。在信息干预前先对病人信息需求和嗓音状况进行评估，根据评估结果一对一指导，讲解并示范嗓音训练方法，向病人发放健康教育手册，及时解答病人疑问。住院期间负责人员每天早上与病人交流1 次，每次时间15～20 min。创建微信群，给予出院后病人持续信息支持，定期在群内分享嗓音卫生知识及嗓音训练讲解视频等疾病相关内容，鼓励病人参与讨论。

1.2.2.3 动机干预 采用动机性访谈进行动机性干预。①无意图期：与病人进行交流，了解其心理状态和需求，对其表示尊重和理解，并建立相互信任的关系。②意图期：向病人讲述术后嗓音训练目的，结合过往成功、失败案例，让病人意识到嗓音训练的重要性。同时，指导病人消除或控制阻碍行为改变的不利因素。③准备期：根据术后恢复情况，指导病人合理设定嗓音恢复目标及嗓音训练计划。④改变期：对病人已实施的嗓音训练方案进行评估并及时给予效果反馈，确保功能锻炼方案的有效性和可行性。⑤维持期：有效利用健康教育手册、微信群分享疾病相关资料，鼓励病人保持积极的训练态度和行为。与家属保持对话，充分鼓励家属对病人实施监督与支持，确保病人持续进行嗓音训练，并保持良好生活习惯。

1.2.2.4 行为技巧干预 术后严格休声1 周后开始进行嗓音训练。①发声原理及嗓音卫生教育：向病人讲解声带息肉的发病机制，告知病人嗓音训练的目的及相关注意事项，个体化分析声带息肉发生的原因以及嗓音滥用、误用的情况。②肌肉松弛练习：包括放松训练和颈部按摩。放松训练时指导病人舒适仰卧，双臂置于躯体两侧，深呼吸并放松全身，吸气时气体通过鼻腔、气管下降至胸腔底，呼气时气体由口腔缓慢呼出；颈部按摩主要针对喉内肌，病人取坐位或直立位，头略前倾，放松颈部，食指和拇指动作柔和地放到病人舌骨与甲状软骨之间进行力度均匀地按摩，以加大其间隙，从而放松喉肌。③呼吸练习：包括打哈欠叹气练习和水泡音练习。打哈欠叹气练习时指导病人做平时正常打哈欠动作并叹出声音，体会鼻咽口腔打开和喉下降的感觉，以放松口咽及下颌部；水泡音练习时指导病人放松口咽鼻腔部，小幅度向上抬上唇及上颚，同时深呼吸，缓慢、平稳地从喉部深处持续发出水泡样、较平时声音更低的元音“a”。④松喉头练习：指导病人先深吸一口气放松喉部肌肉，随后保持喉原位不动，闭口发“en”音，发音时收缩腹部；当病人能够正确发“en”音后，要求其张口发“hei”音，同时注意腹肌收缩；最后2音交替、反复练习。⑤共鸣练习：指导病人通过双侧声带最轻撞击发出最亮声音，并以不同音调发元音“a”，以找到正确的发声共鸣位置和音调。以上内容每日练习2～4 次，每次约0.5 h。制定嗓音训练记录表，内容包括训练项目、时间、次数、存在的问题。嘱病人每日按计划进行锻炼并记录。

1.3 评价指标 ①自我护理能力：于术前、术后1 个月及术后2 个月采用Keainey 等[14]研制的自我护理能力测定量表（The Exercise of Self‐Care Ability Scale,ESCA）进行测评，包括自我概念、自我护理责任感、健康知识水平和自我护理技能4 个维度，共43 个条目。量表采用0～4 分5 级评分法，得分越高说明自我护理能力越强。经检验，总量表和分量表的内部一致 性 良 好，Cronbach's α 系 数 为0.865 7～0.951 7[15]。②嗓音障碍严重程度：于术前、术后1 个月及术后2个月采用Jacobson 等[16]研制的嗓音障碍指数量表（Voice Handicap Index,VHI）进行测评，包括功能(function,F)、生 理(physical,P)和 情 感(emotion,E)3 个维度, 每个维度各10 个条目，共30 个条目。量表采用0～4 分5 级评分法，得分越高表示病人发声障碍主观评估越严重。经检验，该量表具有良好信效度，Cronbach's α 系数为0.86～0.92[17]。③声带恢复情况：于术后1 个月及术后2 个月通过电子喉镜检查，根据声带恢复情况分为治愈、好转、无效3 种情况。治愈，即喉镜下可见声带黏膜光滑、活动闭合好，声带黏膜波正常，未见新生物；好转，即声带黏膜略充血、黏膜光滑，活动闭合欠佳，声带黏膜波正常或减弱，未见明显新生物；无效，即双侧声带可见新生物或经治疗后未明显减小，黏膜波减弱或消失，活动尚可、闭合有较大缝隙。

1.4 统计学方法 数据录入Excel 建立工作表，采用IBM SPSS 20.0 统计学软件进行统计分析。定性资料采用频数及百分率（%）进行统计描述，采用χ2检验进行统计学分析；定量资料采用均数±标准差（±s）进行统计描述，采用重复测量方差分析进行统计学分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人自我护理能力比较 两因素重复测量方差分析结果显示：不同时间点两组病人ESCA 得分比较，差异有统计学意义（F=87.770,P＜0.05）。表明不同时间点两组病人ESCA 得分不同。且本研究结果显示：两组病人ESCA 得分存在时间和组别的交互作用（F=53.675,P＜0.05）。表明两组病人不同时间ESCA 得分变化趋势不同。两组病人自我护理能力比较结果详见表1。

表1 两组病人自我护理能力比较（±s） 单位：分

表1 两组病人自我护理能力比较（±s） 单位：分

注：F 组别=9.098，P＜0.05；F 时间=87.770，P＜0.05；F 交互=53.675，P＜0.05。

组别术后2 个月例数术前术后1 个月观察组对照组101.03±28.38 85.58±20.76 38 38 83.39±19.82 82.47±19.48 96.05±25.06 83.18±19.41

2.2 两组病人嗓音障碍严重程度比较 两因素重复测量方差分析结果显示：不同时间点两组病人VHI 得分比较，差异有统计学意义（F=67.609,P＜0.05）。表明不同时间点两组病人VHI 得分不同。且本研究结果显示：两组病人VHI 得分存在时间和组别的交互作用（F=4.191,P＜0.05）。表明两组病人不同时间VHI得分变化趋势不同。两组病人嗓音障碍严重程度比较结果详见表2。

表2 两组病人嗓音障碍严重程度比较（±s） 单位：分

表2 两组病人嗓音障碍严重程度比较（±s） 单位：分

注：F 组别=11.921，P＜0.05；F 时间=67.609，P＜0.05；F 交互=4.191，P＜0.05。

组别观察组对照组术后2 个月23.39±5.51 28.18±7.55例数38 38术前44.13±15.94 44.47±16.94术后1 个月35.58±8.59 39.29±12.89

2.3 两组病人声带恢复情况比较（见表3）

表3 两组病人声带恢复情况比较 单位：例（%）

3 讨论

3.1 基于IMB 的护理干预可以提高病人自我护理能力 本研究结果显示：两组病人不同时间ESCA 得分变化趋势不同，随着时间推移，观察组ESCA 得分提高较多。说明基于IMB 的护理干预可以更大限度地提高病人声带息肉切除术后自我护理能力，其结果与李淑民等[18]运用IMB 在鼻咽癌放疗病人中的研究结果一致。原因可能为基于IMB 的护理干预包括信息干预、动机干预和行为技巧干预3 部分内容，其中，信息干预是行为改变的前提，通过个人访谈、专家咨询等方式收集病人对声带恢复相关信息的需求，以病人最为关注的嗓音训练问题为依据，并借助发放嗓音卫生宣传手册、视频学习等形式对病人实施信息干预，有利于信息干预的全面和高效；其次，动机是行为改变的必要条件，IMB 团队成员与病人进行一对一交谈，帮助病人认识每个时期实际行动与预期的差距，可以激发病人嗓音训练以及保持正确用声方式的动机，同时动员亲友支持可以缓解病人负性情绪，增加病人治疗信心；再次，病人所需行为技巧是行为改变的基石，通过现场指导、视频教学以及后期微信群互动等方式对病人嗓音训练问题进行及时指导，可以有效提高病人自我护理能力。

3.2 基于IMB 的护理干预可以改善病人嗓音障碍主观感受和生活质量 嗓音训练可以使病人VHI 得分明显下降[19‐20]。本研究结果显示：两组病人不同时间VHI 得分变化趋势不同，随着时间推移，观察组VHI得分降低较多。说明基于IMB 的护理干预可以改善病人嗓音障碍主观感受和生活质量。原因可能为基于IMB 的护理干预可以积极改善病人由于嗓音障碍引起的功能、生理、情感负面影响，使病人在主观感受上得到更多理解与支持；同时，病人自我护理能力提高，促进声带恢复，因无法正常工作带来生活、心理压力减少，也可以使生活质量提升。

3.3 基于IMB 的护理干预可以促进病人声带恢复

本研究结果显示：干预后两组病人声带恢复情况均有好转，且术后2 个月两组病人声带恢复情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。表明基于IMB 的护理干预可以促进病人声带恢复。原因可能为病人声带息肉切除术后1 周内严格休声，术后适当休声可以减轻创伤处声带黏膜碰撞、摩擦，减少炎症反应，缩短增生期，从而有利于声带黏膜修复和愈合[21‐22]。1 周后进行嗓音训练，术后嗓音训练有利于促进大脑反馈，适当发声也有利于清除声带上分泌物，加快伤口愈合。同时，病人也可完成基本的生活活动和工作任务，缓解心理压力[21]。本研究通过对病人实施包括疾病知识、心理动机及行为技巧的整体化干预，提高病人术后噤声、嗓音训练以及保持良好生活习惯的依从性，保证了干预有效性，促进了声带恢复。

4 小结

将基于IMB 的护理干预应用于职业用声者声带息肉切除术后康复，可提高病人自我护理能力，改善病人嗓音障碍严重程度，提高病人生活质量，促进病人声带恢复。基于IMB 的护理干预可为声带息肉切除术后职业用声者嗓音恢复提供新模式。