经锁骨下切口无充气腔镜双侧甲状腺切除术的疗效和安全性

王岩岩 黄建康 张超 彭德峰 陈春春 董慧明 李玉龙 王苏杭 金国玺

蚌埠医学院第一附属医院甲乳外科（安徽蚌埠233000）

随着高分辨率彩超的普及，甲状腺结节的检出率逐年增加，有研究表明［1］，无功能甲状腺结节在人群中检出率约为19%～68%。传统的开放甲状腺手术会在患者颈部遗留4～6 cm瘢痕，使得患者生存质量下降［2］。自2007年韩国CHUNG等［3］首次报道无充气腋窝入路完全腔镜下甲状腺手术后，2017年国内学者郑传铭等［4］改良了该术式，取得良好的临床疗效及美容效果，但该术式难以切除对侧腺叶。近年来我科在无充气腋窝入路完全腔镜下甲状腺手术的基础上，创新性开展经锁骨下切口无充气胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头间隙入路腔镜双侧甲状腺切除术进行双侧甲状腺腺叶的切除手术。本文回顾性分析2019年10月至2020年9月蚌埠医学院第一附属医院甲乳外科39例实施双侧甲状腺手术患者，其中19例经锁骨下切口无充气胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头间隙入路腔镜双侧甲状腺切除术（以下简称“腔镜组”），20例行传统开放性手术（以下简称“开放组”）。分析腔镜组患者双侧甲状腺切除的疗效和安全性。

1 对象与方法

1.1 研究对象按照纳入及排除标准选取2019年10月到2020年9月蚌埠医学院第一附属医院甲乳外科39例实施双侧甲状腺手术患者，其中经锁骨下入路腔镜组19例，开放组20例。入组标准：良性肿瘤最大直径<5 cm，恶性肿瘤最大直径<2 cm；术前彩超评估提示双侧甲状腺病变且需要行双侧甲状腺切除或部分切除患者，肿瘤未侵犯邻近器官；术前彩超未发现广泛淋巴结的转移；腔镜组患者有强烈美容要求。排除标准：既往有颈部放疗史或手术史；肿瘤侵犯周围器官；颈部淋巴结的转移或者远处转移；既往有锁骨骨折病史患者；有严重的基础病不能耐受手术者。

1.2 手术方法手术均由同一名有丰富经验的医生完成，手术入路患者自愿选择。腔镜组均告知患者有中转开放手术的可能。

1.2.1 腔镜组（1）全麻满意后，患者取平卧位，左侧上肢外展，面部偏向对侧，肩部垫薄枕。（2）取肿块较大或者可能为恶性的一侧锁骨下两横指处，以锁骨中线为中点平行锁骨做4 cm平行切口（图1）。切开皮肤后使用高频电刀切开皮下脂肪组织，显露出胸大肌浅面，沿胸大肌筋膜浅面向甲状腺方向游离皮瓣，置入腔镜镜头及各手术器械（图2）。越过锁骨后在颈阔肌深面继续游离显露下1/3段胸锁乳突肌，显露胸锁乳突肌锁骨头及胸骨头，于该中点下方2 cm置入Troca。经锁骨下切口将专用拉钩将胸锁乳突肌胸骨头向前牵起，显露肩胛舌骨肌上腹，显露并游离患侧胸骨甲状肌外侧缘，将专用拉钩将胸锁乳突肌胸骨头、颈前带状肌向上牵拉，调整至恰当位置并固定在牵拉支架上，完成手术操作的空间建立（图3）腔镜下，用超声刀按照上极⁃寻找喉返神经⁃下极血管⁃峡部的顺序切除患侧腺体（注意保留部分峡部组织以利于对侧牵引，图5）。对侧腺体切除：将患者头偏向主刀侧，术者左手持抓钳钳夹峡部，在气管表面完全游离峡部至对侧腺体，超声刀离断对侧甲状腺悬韧带，于气管中间入路暴露全程显露喉返神经。紧贴对侧上极离断甲状腺上血管，采用脱帽法保留对侧上位甲状旁腺，离断下极血管，完整切除对侧甲状腺腺叶（图6）。为防止肿瘤种植，标本均放入标本袋取出。彻底止血后，灭菌水冲洗术腔至清澈，撤出拉钩及手术器械，术腔放置负压引流管2根，锁骨下切口行皮内缝合（图7）。（3）术中根据冰冻结果，清扫患侧中央区淋巴结，注意保护喉返神经及甲状旁腺（图4-6）。

1.2.2 开放组取胸骨柄上沿皮纹切口3～5 cm，上下分离皮瓣，打开颈白线，在甲状腺真假包膜之间游离患侧甲状腺体，离断甲状腺上极血管，显露喉返神经及甲状旁腺，切除患者腺叶，待冰冻明确后行中央区淋巴结清扫，术腔彻底止血后放置负压引流管一根。

1.3 资料收集收集研究对象的相关资料，包括手术总时间、术中估计失血量、中央区淋巴结清除数、术后住院时间、术后疼痛评分（术后疼痛评分采用术后疼痛视觉模拟量表评分，VAS）、术后并发症（出血、喉返神经损伤、甲状旁腺功能减退、切口感染、乳糜漏）和患者在术后3个月的美容满意度自我评估（非常满意、满意、一般、不满意）（图8）。

1.4 统计学方法数据采用SPSS 26.0软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验进行统计分析，计数资料以例（%）表示，采用χ2检验或Fisher精确检验进行统计分析，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者临床资料比较39例患者平均年龄（49.5±10.4）岁；男3例，女36例；经锁骨下入路腔镜组19例，开放组20例。腔镜组年龄为30～65岁，平均年龄为（45.2±9.2）岁；男1例，女18例。开放组年龄为31～70岁，平均年龄（53.6±10）岁；男2例，女18例。腔镜组平均年龄较开放组更年轻（P<0.05）；除年龄外，两组患者在性别和肿瘤最大直径、良恶性比例以及手术方式等临床资料均差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 围手术期情况比较腔镜组手术总时间长于开放组，差异有统计学意义（P<0.05）；腔镜组术后3 d总引流量高于开放组，差异有统计学意义（P<0.01）。两组间术中出血量、术后住院时间及术中清扫中央区淋巴结数目差异无统计学意义（均P>0.05），见表2。

2.3 术后疼痛视觉模拟评分（VAS）腔镜组术后3 d疼痛评分均高于开放组，差异有统计学意义（P<0.01）；两组患者术后3个月疼痛评分差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

图1 切口选择图2空间构建图3建腔完成图4上位甲状旁腺显露图5标本切除后左侧效果图6标本切除后右侧效果图7术后即刻效果图8术后3个月美容效果Fig.1 Approach choice Fig.2 Space construction Fig.3 Completion of cavity construction Fig.4 Exposure of superior parathyroid gland Fig.5 Left side effect after specimen resection Fig.6 right side effect of specimen resection Fig.7 Immedi⁃ate effect after operation Fig.8 Cosmetic effect 3 months after operation

表1 患者临床基线资料Tab.1 General information of patients 例（%）

2.4 术后并发症情况比较两组总并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05）。腔镜组和开放组均有2例暂时性喉返神经麻痹，3个月内均恢复正常；腔镜组暂时性甲状旁腺功能减退2例，开放组1例，住院期间给予静脉补充钙剂及阿法骨化醇后好转，出院后给予口服钙剂维持，2周内均恢复正常，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组均无术后出血、切口感及乳糜漏等并发症，表4。

2.5 术后3个月美容满意度情况比较术后门诊随访患者3个月，腔镜组术后满意度明显高于开放组，差异有统计学意义（P<0.05）；均未发现复发和远处转移的患者。见表5。

表2 围手术期情况比较Tab.2 Perioperative situation ±s

表2 围手术期情况比较Tab.2 Perioperative situation ±s

组别开放组腔镜组t值P值手术时间（min）66.4±14.4 125.5±14.9-12.74<0.001术中出血量（mL）15.7±4.2 16.25±4.2 1.771 0.082术后3 d总引流量（min）119.1±14.5 162.4±38.7-4.69<0.001术后住院日（d）4.5±1.7 5.0±1.1-0.97 0.336清扫中央淋巴数目（枚）3.7±3.5 4.8±3.2-0.84 0.410

表3 术后疼痛评分Tab.3 Postoperative VAS ±s

表3 术后疼痛评分Tab.3 Postoperative VAS ±s

组别开放组腔镜组t值P值术后1天VAS 2.85±0.37 3.00±0-2.12 0.034术后2天VAS 2.15±0.59 2.55±0.51-2.30 0.027术后3天VAS 1.05±0.22 1.65±0.88-2.97 0.005术后3个月VAS 0.94±0.09 0.90±0.10 0.35 0.728

表4 术后并发症情况比较Tab.4 Postoperative complications例（%）

表5 术后3个月美容满意度情况比较Tab.5 Cosmetic satisfaction in 3 months after operation例（%）

3 讨论

自从1997年HUSCHER等［5］报道第一例腔镜甲状腺手术以来，经过20余年的发展，各种入路的腔镜甲状腺切除术应运而生，由于手术切口位置距离变远，腔镜甲状腺手术一直被有些学者认为是一种美容手术而不是微创手术［6］。根据建腔方式的不同，腔镜甲状腺分充气式和无充气式两种，充气式术中需要借助于CO2气体维持手术操作空间，可能出现高碳酸血症、皮下气肿、气体栓塞等并发症的发生［7］。无充气腋窝入路完全腔镜下甲状腺手术有效解决了充气式可能带来的并发症。由于气管的阻挡，经腋窝入路无充气甲状腺手术目前报道仅限于单侧甲状腺叶及峡部切除［8］，为了解决需行双侧甲状腺切除患者的美容需求，本中心创新性采用经锁骨下切口入路，与腋窝入路相比，缩短了路径及游离范围，能很好地暴露并切除对侧甲状腺叶［9］。

本研究发现，与开放手术相比，腔镜组更年轻，意味着年轻人有更高的美容需求。两组术中出血量、术中清扫淋巴结数目等差异无统计学意义，这与HE等［10］的研究结果一致，说明腔镜手术的效能不差于传统开放手术。经锁骨下入路腔镜甲状腺手术利用解剖学自然间隙建立操作空间，借助于专用可持续吸引的拉钩，保证了术腔的清晰度，减少清洗镜头的次数，利于控制术中出血；与其他入路相比，该入路路径最短，游离皮瓣范围小，创伤较小，经胸锁乳突肌肌间隙进入，能更彻底的清扫肌间淋巴结及胸骨上窝淋巴结。与以往的研究相似［11-13］，腔镜组手术总时间明显长于开放组，原因主要在于腔镜组建立手术空间需要时间，然而随着手术经验的增加，腔镜组的手术时间可能也会随之减少。本研究发现腔镜组术后3 d引流量高于开放组，张永泉等［14］认为引流量增加与手术创面范围增加有关，术后胸带加压包扎可能减少渗出液。腔镜组术后3 d疼痛评分高于开放组，但3个月后两组疼痛评分差异无统计学意义，笔者观察，患者疼痛点位于锁骨下切口附近，可能系胸壁皮肤张力较大牵扯所致，皮肤缝合后给予蝶形胶布减张包扎可缓解疼痛。经锁骨下入路甲状腺手术由于无需切开颈白线，手术完成后各解剖结构自然复位，因而能有效保护患者的颈前区感觉，降低患者术后吞咽的不适感。尽管腔镜组手术时间长、引流量较多及术后疼痛评分较高，但并未延长患者的术后住院时间。

与开放手术相比，腔镜甲状腺手术的镜头具有5～10倍的放大作用，加之所采取的侧方入路，对喉返神经及甲状旁腺的识别有一定优势。本研究中腔镜组喉返神经麻痹及暂时性低钙血症的发生率与开放组相当。喉返神经麻痹原因可能是喉返神经热灼伤所致，因此使用超声刀处理神经周围组织时，功能刀头要有3 mm以上的安全距离［15］。研究表明［16］，在甲状腺全切手术中，暂时性甲状旁腺功能损伤发生率为14%～60%。对于甲状旁腺的保护极其重要，要遵循“1+X+1”总原则［17］，上位甲状旁腺一般位置固定在喉返神经入喉处后方（图3），因此容易原位保留。不能保留的甲状旁腺常规行自体移植，能有效避免永久性的甲状旁腺功能低下的发生［18］。有学者研究发现［19］，在腔镜甲状腺癌手术中使用纳米碳负显影能有效保护甲状旁腺，同时使中央区淋巴结检出率增加。ASPI⁃NALL等［20］认为，外科医生每年至少进行50例甲状腺手术，能明显减少喉返神经及甲状旁腺损伤等并发症的几率。

综上所述，对于有美容需求且需行双侧甲状腺切除术的患者，经锁骨下切口无充气腔镜手术是安全可行的。虽不能完全做到无创面的美容效果，但疤痕能被衣物遮挡，患者术后美容满意度较高。不足之处为目前开展例数偏少，且增加患者术后短期疼痛感。下一步工作重点是积累更多的临床经验及数据，进行长期随访研究，以期为该术式的推广提供更多循证学依据。