利用会计档案对医疗设备经济效益论证的持续改进

张丽华，刘春玲

泰安市中心医院资产管理办公室，山东泰安 271000

会计档案在工作中具有不可替代的作用，会计档案兼具风险控制、监督管理、司法凭证、信息保障、财务历史研究等诸多功能，其主要有以下用途：①制订财务计划的重要数据源；②推动经济决策的资料源；③储备会计工作经验教训、技术发展、智慧累积的知识宝库；④单位发展历史的记忆库；⑤维护正常经济秩序的法定文书。

某三级甲等医院通过对会计档案的利用，对相关数据进行专业分析和处理，充分挖掘数据的利用价值，进一步发掘与其他文书资料关联关系，同时结合运用FOCUSPDCA 方法，通过4 年的跟踪测算，持续改进完善设备购置前经济效益论证工作。

经济效益预论证关系到从预算金额的确定、到效益跟踪全寿命管理以及设备绩效考核制度的落实，在医院管理中产生的意义和影响越来越大，设定目标最大限度地达到数据准确，物尽其用，确保医院发展规划和年度业务目标的实现[1]。

1 情况分析

调取查阅的档案资料：设备购置预算流程等文件；2015—2018 年各年度卫生财务年报；2015—2018 年各年计划内购置设备预算报表；2015—2018 年各年度购置前经济效益论证报告；2016—2019 年在用设备经济效益分析报表。围绕档案记载设备购置前基础数据核算论证与设备到位实际收益率指标进行全面核算对比。核算指标包括预算价格、收费标准、年度工作量、年收入、材料成本、人力成本、贷款利息、水电折旧其他杂费、年净收益、投资回收期、年收益率等[2]。 对设备购置前预算投资收益率与设备实际收益率进行对比跟踪，为进一步规范设备购置前论证流程、论证方案、负偏差率提供了参考依据。

2 FOCUS—PDCA 程序管理方法

2.1 发现（Find）：确立主题

通过对核算指标的分析对比，发现存在的问题：①核算指标数据申请科室填报不实，导致购置前后偏差较大。②购置计划制定时未全面考虑可能的主观、 客观因素，缺乏对环境变化的应对素质。 ③数据、信息来源和取用较狭窄，信息片面性导致结果偏差大。 ④科室购置热情高设想偏乐观，缺乏对拟购设备的使用规划。 ⑤设备重复购置，缺乏统筹安排共享制度。

通过改进购置前论证工作流程及完善相关部门职责权限，以及扩大档案资料利用范围，提高档案资料利用效率，以提高购置前论证核算各指标的准确性，降低购置前预算投资收益率与设备实际收益率对比的负偏差率作为改进指标，有效指导设备购置预算确认工作，持续改进管理活动为主题。

2.2 组织(Organize)：成立持续改进CQI 小组

由具有丰富资产管理工作经验的资产管理办公室成立了CQI 小组。

2.3 澄清（Clarify）：明确现行流程和规范

CQI 小组采取了科室访谈，医院档案历史医疗数据抽取核实，通过对市场环境、物价、同级单位交流借鉴等方法对购置前设备效益论证情况进行全面调查，发现年度计划内购置设备申请流程存在问题以及核算指标标准不明确，导致不能充分发挥相关部门职能。 原问题流程图见图1。

2.4 理解（Understand）：问题的根本原因分析

经过上述调研，CQI 小组总结汇总，申报科室过于乐观的工作量、未按收费项目填报、收费标准不实、预算价格等填报数据偏差；科室缺乏详细的新设备使用规划；缺乏对环境变化的应对素质。相关职能科室在流程中位置不当，流程中有关科室的分工不明确，未能充分发挥科室职能；流程中出现重复审核的步骤等。

2.5 选择（Select）：选择改进流程的方案

CQI 小组通过现场调研，科室座谈，开展专题讨论，征求专家意见，查阅文献，收集资料，调阅档案历史数据核算汇总分析、会计测算，针对表现出来的问题，突出关键环节，重新规划调整流程，制定了一套设备购置论证的改进方案。

2.6 计划（Plan）：制定提升设备购置计划预算收益率准确性计划

①重新调整设备申请流程顺序，细化各相关部门职能，删除重复审核工作环节。②挖掘利用档案数据，细化数据来源渠道，提高数据准确性扩大数据应用范围发现数据之间的联系，消除数据孤立使用现象。 ③进一步细化完善设备绩效考核制度，改变申请科室主观设置收益目标而倒挤填报数据现象。④探索建立共享制度，推动开放设备共享使用，作为设备购置的重要参考因素，提高利用率。

图1 原因问题流程

图2 重新修改工作流程

2.7 实施（Do）

2.7.1 重新修改工作流程 见图2，切实履行各部门的职能。 设备科论证调整到资产管理办公室论证之前，设备科作为专用设备的实物管理责任人论证审核设备的需求度、完成设备配置、参数、质量层次等方面的技术论证、根据技术型号参数完成对科室填报价格的第一次筛选审核，为下一步工作有效缩减范围；设备科审核后转资产管理办进行经济效益、回收期论证，资产办论证反映设备工作量状况和成本效益的各指标，对科室申请数据等进行核实及测算，完成设备的经济效益分析；设备管理委员会意见后删除总会计师审批重复环节，总会计师已经作为设备管理委员会成员参与了审批。

2.7.2 扩大参考使用数据、信息范围，提高医院档案资料利用效率 在原使用会计档案资料基础上，扩大了档案使用范围，如近3 年的各年度门诊工作量报表、各年度科室疾病顺位统计报表、各科室工作量报表、各科室工作量同期比报表等。 对大量档案数据进行关联性分析、分类整合、趋势预测分析、偏差测算等工作，有效验证和修正科室填报工作量、收费标准等数据，提高核算数字准确性。

2.7.3 加强管理督导反馈，提高科室持续改进意识 对已入库设备采用趋势分析法、投资收益率法的分析方法进行全生命期经济效益跟踪。 大型设备的使用周期较长，对于期间出现的各种新情况，如政策的调整、绩效考核的变化等导致的差异首先要通过对前后期采集数据、核算口径等进行统一调整，确保采用同口径、同方法开展设备效益分析[3-4]。 通过复核、科室座谈等多种方式查找偏差原因，制定修正方案，在后续运营中及时整改。召开经济效益分析会；发布效益报告；发放督导意见书，回收科室整改情况说明书；多部门联合如与绩效管理科室、医保管理科室整合数据汇集，能够有效避免孤立地运用效益分析结果[5]。

2.7.4 进一步完善细化设备效益考核制度 对购置到位在用设备经济效益使用状况进行跟踪考核，采取设备收益率与设备价值组合计分，同时组合设备购置前预算投资收益率与设备实际收益率进行对比跟踪， 按偏离程度，加强绩效考核监督力度，细化了考核细则，改进了考核方法采取多指标组合计分弹性考核方式，增大了考核力度，设备考核分值从资产管理考核总分值占比20%提高到80%，提高医院对医疗设备的全生命周期动态管控水平，提高科室重视程度，不仅有利于建全绩效考核制，而且对设备预算合理安排提供依据，进一步增强科室设备申购谨慎意识。

2.7.5 设备共享租赁中心 通过共享设备有偿使用，即节约了设备重复购置的巨大投入，还省去各科室设备管理和维护的成本[6]，更重要的是提高了设备利用率。

2.8 检查（Check）

随着整改措施持续改进并实施，逐年对计划内购置设备申请工作， 按照持续改进的流程， 明确分工职能，CQI 小组通过对申请表随机抽查、对比往年资料数据等方式进行检查并总结。

①新的工作流程有效提高了工作效率。设备科的技术论证在前，通过筛选整合信息，本步目标解决了适用性、技术先进性等问题，为流程的下一步经济效益论证工作有效规范和缩减了范围；资产管理办公室的经济效益论证注重解决的是经济上合理的问题。通过以上两步有效解决了设备适用性、技术先进性、经济合理性三者的协调平衡[7-8]。 同时审批流程步骤减少缩减了审批周期。

②扩大参考使用档案。数据、信息范围，提高医院档案资料利用效率。让档案真正活起来，让档案更好地服务于工作，同时也进一步加强了档案信息化管理工作。

③每季度设备效益分析加大了对效益差的设备的通报监管力度，每半年对设备所属科室进行督导反馈。有针对性地解决问题。

④由于相关医疗政策的变化， 收费标准的调整，使得部分设备收益率下降幅度较大，可通过共享租赁方式盘活资源。不仅能够节约资源，提高资金利用率，更有利于引进更先进的设备。

2.9 处理(Act)

针对发现的问题，CQI 小组及时进行分析， 制定解决方案，持续改进纳入下一个质量改进流程。

按照FOCUS-PDCA 循环管理进行的设备经济效益论证跟踪工作，涵盖范围广、计划细致详尽、结果证明有效，保证了设备利用率和预期效果的实现[9]，但目前仍需改进以下几个方面。

①购置前后对比分析跟踪时间跨度大，涉及数据广，工作要求具有较高的衔接度，但在相关法规政策、专业人员、经济运行环境、核算管理方法改变等诸多情况的变动影响下，存在着核算、论证口径不同等问题。遵循谨慎性、一致性、有效性和可比性等会计原则，数据采集保持相对稳定，数据调整前后期应尽量一致。 必须按照会计相关的法规或财务制度的要求采取变更和附注说明，同时要求专业人员的专业素质相匹配，人员相对稳定配置[9]。

②目前，科室提交的设备申请报告质量在谨慎原则方面尚有欠缺，为达到购买目的忽略客观因素，人为设立目标采取“倒挤式凑数”，现有的监督与考核尚需进一步完善，形成强有效的考核、监督约束机制。注重信息的传达与沟通,多方位探索如何通过宣传，增强员工知晓深度、提高主客观重视程度。 明确科室设备绩效考核标准，明确目标切实做到有的放矢。

③计划购置设备的原则应全面关注与医院发展规划、人力资源水平、医疗进步水平、投资回报率、利用率、设备的先进性与适用性的平衡，以及性价比综合评价相结合。

④避免孤立单纯地运用数据，发掘关联关系，建立多部门数据连通，将设备效益分析数据融入科室的全面运营分析中[10]，以科室整体目标的优化为标准，并且要把经济效益同社会效益结合起来，到大环境的整体中去权衡，以整体总目标来协调各个小目标。

3 整改效果

2016 年以来数据对比，4 年的持续跟踪分析结果显示，购置前经济效益分析与实际使用经济效益分析的负偏差率大于20 个百分点的设备分别占比37.5%、22.2%、16.7%、14.0%呈现下降趋势，见图3。

图3 实际收效益与预算收效益负偏差在于20%占比设备

以上结果初步显示，应用FOCUS—PDCA 法提高对会计档案有效利用可以有效改进设备购置前论证的准确性，在设备购置预算制定工作中充分发挥决定性指导作用，同时推进了会计档案的信息化工作，让档案“活”起来。