关节镜下骨刺清除配合中药熏洗治疗痛性跟骨骨刺30例

★刘新权 邹文 叶青华 龚礼 侯慧铭 周明（南昌市洪都中医院 南昌 330008）

跟骨骨刺是引起跟痛症的常见原因之一，好发于中老年人，其最常见的发生部位位于跟骨结节前内侧骨突下。研究表明，约75%跟痛症患者伴随有跟骨骨刺的形成［1］。在治疗方面，分为保守及手术治疗。通常保守治疗半年以上，疗效不明显者则考虑手术治疗［2］。手术方式主要包括跟骨骨刺切除及跖筋膜松解等。传统的手术采用内踝或外踝下方跟骨跖面或跟骨侧面的入路，其存在创伤大、感染率高、对足底脂肪垫破坏大、局部瘢痕组织的形成以及神经血管损伤等诸多并发症［3］。随着关节镜技术的发展，因其有切口小、定位准确、手术时间短、术后康复快、感染率低等优点，越来越多被应用于临床，相关文献也报道了较高的满意率及有效率［4-5］。但因痛性跟骨骨刺病程长，易反复，故单一的治疗方法通常疗效有限［6］。研究表明中药熏洗能够消除炎性致痛因子、提高非特异性免疫功能及降低末梢神经兴奋性，从而达到抗炎镇痛的作用，有助于患者术后进行自主的功能锻炼，恢复足部的功能［7］。因此，本研究采用关节镜清理术配合中药熏洗治疗痛性跟骨骨刺，取得良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2018年10月——2019年10月收治的60例患者，随机平均分为2组，对照组30例，男16例，女14例；年龄46～72岁，平均年龄56.7岁；病程12～36月，平均29.7月；左足发病10例，右足发病20例。观察组30例，男18例，女12例；年龄48～69岁，平均年龄54.1岁；病程12～30月，平均26.4月；左足发病13例，右足发病17例。并于术前拍摄X线片及MRI以明确诊断。2组患者在性别，发病年龄，病程以及发病部位方面比较，结果无明显统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准（1）无明显足跟外伤史；（2）X线片或MR显示有明显跟骨骨刺，伴或不伴相应部位的损伤高信号，且产生疼痛症状；（3）排除其他引起足跟部疼痛的疾病；（4）经保守治疗1年以上无效，且要求手术者；（5）同意且自愿配合本研究者。

1.2.2 排除标准（1）不能坚持中药治疗和配合随访，而影响研究结果者；（2）合并有严重心脑血管疾病不能手术者；（3）治疗期间接受其他治疗，而对研究结果产生影响者；（4）依从性差，无法随访者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组由同一医师实施关节镜手术，采用硬膜外麻醉，患者取健侧卧位，常规消毒、铺巾, 患侧上止血带，首先在C臂下准确定位跟骨骨刺于体表位置，于足底与足背外侧皮肤交界处骨刺前后约1.5 cm 分别切开约0.3 cm的切口，先进入关节镜穿梭器向骨刺方向穿刺，并在骨刺周围钝性剥离，制成一腔隙，进入关节镜及刨刀或等离子，切除骨刺周围的增生组织，并对跖筋膜进行松解。充分暴露跟骨骨刺后，磨钻磨除骨刺，尽量磨平骨刺基底部。C臂机透视示跟骨骨刺消失，缝合切口，足部加压包扎。

1.3.2 观察组采用和对照组相同的手术方法，在术后第7 d采用中药熏洗。根据“补益肝肾，活血除湿散寒”的治则，使用我院协定处方外洗合剂：桃仁30 g，红花30 g，当归30 g，鸡血藤30 g，乳香20 g，没药20 g，透骨草20 g，伸筋草20 g，川芎20 g，草乌20 g，海风藤20 g，青风藤20 g，杜仲20 g，牛膝20 g。加水5000 mL浸泡30 min，加热至沸腾，改用文火熬煎约20 min后加醋或酒100 mL，凉至水温为45 ℃～50 ℃左右熏洗患肢，每日1～2次，每次30～40 min，熏洗后立刻进行踝关节屈伸功能锻炼。1周为1疗程，共1个疗程。

1.4 观察指标 采用VAS视觉模拟评分、美国足踝外科学会AOFAS踝-后足评分分别对患者术前及术后2周、4周及12月进行评分。评分标准：VAS评分：疼痛被划分为10分，0分为无痛，10分为能够想象的最剧烈疼痛；AOFAS踝-后足评分：满分100分，其中包括疼痛（40分），功能与自主活动、支撑情况（10分），最大步行距离（5分），地面步行（5分），反常步态（8分），前后活动（8分），后足活动（6分），踝-后足稳定性（8分），足部对线（10分）九个部分，50分以下表示踝与后足功能很差。

1.5 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件对数据进行处理，组间比较采用独立样本t检验。组内比较采用配对样本t检验。计量数据结果采用均数±标准差（）形式表示，检验水准为α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后各组VAS评分比较 2组术前的评分无明显差异（P＞0.05），且2组术后2周、4周及12月的评分均低于术前，差异有统计学意义（P＜0.01）；术后2周、 4周及12月，观察组评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。且观察组中，术后2周、4周及12月的评分依次递减，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组中，术后12月及4周的评分均要低于术后2周，差异有统计学意义（P＜0.05），但两者比较未见明显统计学差异（P＞0.05），见表1。

表1 2组治疗前后VAS评分比较（，n=30）

表1 2组治疗前后VAS评分比较（，n=30）

注：与对照组比较，*P＞0.05；与对照组比较，**P＜0.05。

组别 术前 术后2周 术后4周 术后12月观察组 6.77±0.67*3.62±0.48**2.86±0.46**2.55±0.37**对照组 6.85±0.61 3.93±0.52 3.99±0.47 3.95±0.41

2.2 治疗前后2组AOFAS踝-后足评分比较 2组术前功能评分无明显差异（P＞0.05）；术后2周、4周及12月，2组功能评分均高于术前，差异有统计学意义（P＜0.01）；且观察组评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组中，术后4周及12月评分要高于术后2周，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组中，术后4周及12月评分要高于术后2周，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 治疗前后2组AOFAS踝-后足评分比较（，n=30）

表2 治疗前后2组AOFAS踝-后足评分比较（，n=30）

注：与对照组比较，*P＞0.05；与对照组比较，**P＜0.05。

组别 术前 术后2周 术后4周 术后12月观察组 53.37±6.68*70.03±4.11** 72.60±4.49**73.80±3.49**对照组 55.97±5.37 67.27±3.87 69.60±3.05 70.17±2.89

3 讨论

跟骨骨刺最早于1900年被提出，源于在跟骨侧位片上常可看到跟骨结节部大小不等的突起，这些突起常位于跟腱、跖腱膜、足底肌在跟骨结节的止点处。其形成主要是由足底跖筋膜的生物力学特点造成的，跖筋膜起于跟骨结节的内侧，止于跖骨，对足弓的支撑具有重要作用。足弓在长期的负重过程中，跖筋膜处于牵拉撕裂状态，会导致足跟的疼痛，同时刺激其在跟骨结节处的止点，造成骨质增生，长此以往形成骨刺［8］。另外，形成的骨刺会反过来继续刺激跖筋膜，加重足跟的疼痛［9］。而在中医看来，跟骨骨刺属于“痹证”“肾痹”范畴，足跟为肾经之所及,中医理论认为，肝主筋，肾主骨，其对筋骨的生长、调节具有重要作用。而骨刺的形成通常为肝肾亏虚，致气血生化不足，同时风、寒、湿邪的乘虚而入，瘀阻筋脉，气血运行不通，致筋骨失养，久而久之发为骨刺。本病属本虚标实，虚为肝肾亏虚，实为风寒湿邪阻滞经络。故中医治疗上不外乎强调两点，一是补益肝肾；二是祛风散寒、除湿止痛、活血化瘀。其治法上主要包括口服中药、药物熏洗、穴位注射、针灸、针刀松解以及药垫疗法［10］。

虽然对于痛性跟骨骨刺的治疗方法多种多样，但临床医生大多根据自身的经验及偏好进行治疗，疗效参差不齐。因此，本研究采取关节镜下骨刺清除结合中药熏洗进行治疗取得了良好疗效。关节镜下精准的定位可彻底的清除骨刺，同时进行跖筋膜的松解，以缓解疼痛症状。术后配合中药熏洗起到补益肝肾，活血除湿散寒的作用，从而巩固疗效。方中桃仁，红花，当归，鸡血藤活血补血；乳香，没药行气止痛；透骨草，伸筋草舒筋活络；川芎，草乌，海风藤，青风藤祛风散寒；杜仲，牛膝补益肝肾。本课题中两组患者在治疗后的 VAS评分，AOFAS踝-后足评分要明显高于术前，说明关节镜清除跟骨骨刺能够取得良好疗效。在观察组中，术后2周、4周及12月的VAS评分依次递减，术后4周及12月AOFAS踝-后足评分要高于术后2周说明随着时间的延长，关节镜下骨刺清除配合中药熏洗疗效越显著。而对照组未能出现此结果，说明中药熏洗的疗效持久。与对照组比较，观察组术后2周、4周及12月的VAS评分及AOFAS踝-后足评分均优于对照组，说明关节镜下骨刺清除配合中药熏洗疗治疗痛性跟骨骨刺能够取得明显疗效，值得临床推广应用。但该研究也同样存在不足之处，例如样本小及随访周期短等。故今后还需要大样本及长期随访研究来进一步论证该结果的可靠性。