基于医院数据平台的事业部制手术管理模式探讨

□ 徐航 XU Hang 彭小松 PENG Xiao-song 姚毅虹 YAO Yi-hong 颜玉炳 YAN Yu-bing

在《国务院关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》和国家卫健委《关于深入开展“互联网+医疗健康”便民惠民活动的通知》里，明确指出要大力提升医疗机构信息化建设和应用水平，充分利用互联网、大数据等手段，加快推进智慧医院建设，改造优化诊疗流程，贯通就医各环节，改善患者就医体验[1]。在医院的各项管理工作中，手术是涉及部门、人员、信息系统最多，环节、流程、功能最繁杂的管理，手术安全管理一直是全球持续关注及讨论的热点，如何在确保手术管理制度、流程规范执行的同时，提升手术室运行效率，建立系统与完善的手术安全管理体系与运行模式是关键[2]。

现状分析

以某三级甲等综合性医院为研究对象，其既往的手术管理方式同大多数医院相似，以手术室、麻醉科为主，外科具体运营。长期以来各科室负责人主要关注本部门内部管理和发展，没有考虑到手术室相关支持部门的协作功能和外延需求，导致各部门之间的沟通和配合不顺畅，各类资源不能有效整合，综合运营难以实现协调统一。虽有相应的规章制度，但因其缺乏专责部门的管理监督机制，没有较好的沟通交流和统一管理平台，久而久之形成管理“孤岛”，手术的整体运行效率受到严重影响，暴露出各种问题，如首台手术开台准点率低、手术接台间隔时间长，导致手术室资源利用率低下；医、护、麻、后勤四方配合不力，出现问题相互推诿，无统一界定的责任部门和授权；术中用药、耗材管理、标本运送的流程和管理方式落后，没有部门牵头整改等等。相应地，不同信息系统之间也相互孤立，面对各个系统零散的数据，管理者无法利用信息化手段持续改进管理模式。

2019 年，该院通过了国家卫健委“医疗健康信息互联互通标准化成熟度等级”五乙的评审，率先打破了信息系统的“孤岛”现状，实现多系统间的交互联通；引进商业智能决策分析系统(BI)，实现大数据资源的有效整合和挖掘。在此背景下，医院决定与时俱进，探索“互联互通＋大数据”背景下的新型手术管理模式。

“互联互通＋大数据”技术在手术管理领域的应用

1.事业部制手术管理模式的组织构架与运作机制。该院创建的事业部制手术管理组织架构，是保证信息化手段应用过程中高效顺畅的基础，医务部是该架构运作的中心枢纽，手术联席会是促进沟通交流的重要载体，通过搭建手术管理统一平台，明析职责分工和协作流程，建立“垂直管理与合纵连横”并轨的组织运作机制(见图1)。

图1 事业部制手术管理组织构架图和运行机制图

在手术管理系统方面，创建以电子病历为核心，HRP 医师资质授权管理平台、医嘱系统、护理智能化工作平台、手术麻醉系统、合理用药监测平台、高值耗材物资管理平台、病理标本管理平台七大系统的交互联通，经BI 数字化医院平台的数据处理，实现多角度的分组、聚类、排序，可视化展示为运行闭环图和数据报表的形式辅助管理层进行决策。(见图2)

图2 手术管理信息系统运行机制图

2.大数据助力手术核心制度的落实。确保手术管理制度、流程的规范执行是手术管理的重中之重，是保障患者安全的根基。该院将手术核心制度的内容转化为执行表单，分解成若干关键节点，医护利用移动设备硬件，如手持PDA、声纹电子签等执行核心制度，系统自动获取关键节点的执行数据，如手术安全核查的执行时间和内容、病人交接查对的时间和内容等，用以评估该项核心制度是否真实执行。在HRP 系统中根据管理要求设置医师的手术权限，通过与电子病历和手术麻醉系统的交互，对术者与拟行手术级别之间进行权限关联限制。BI 平台获取手术相关数据，生成《手术资质权限工作量报表》，考查医师越级手术的情况。医师申请权限调整时自动弹出相应级别标准，报表数据同时作为医师权限申请和能力评价的依据。

3.多系统互联互通实现围手术期全流程的精益管理

3.1 围手术期全流程闭环管理。围手术期的管理是手术管理的核心，决定着手术流程能否高效、顺畅的运作。精益管理的精髓在于节点控制，绘制关键节点作业流程图能迅速找出围手术期中各个环节存在的突出问题，并逐一解决。经手术联席会的讨论，确定该院围手术期需重点控制的节点为：术前讨论、手术申请、麻醉评估、入室准备、转运交接、三方核查、患者复苏、返回病区(见图3)。关键节点涉及电子病历、医嘱系统、手麻系统、护理工作站等多个信息系统的交互，将节点的时间数据进行串联，展示为围手术期的全流程闭环(见图4)，用于分析和评价围手术期的全流程的运行情况。

图3 围手术期关键节点作业流程图

图4 手术全过程追溯闭环图

3.2 精确提高手术运行效率。手术运行效率管理的重点是首台手术开台准点率、手术接台间隔时间监控和手术室资源利用率的测算。手麻系统、手术统计系统和护理工作站采集每台手术的入室时间、麻醉开始时间、手术开始时间、手术结束时间、麻醉结束时间，离开手术室时间等数据。通过BI 平台生成《手术运行效率报表》，管理部门精确掌握全院首台手术的平均开台时间、每个科室每个诊疗组的首台手术开台时间，不同手术病种的术前准备时间，不同麻醉医师的诱导时间等数据，用于管理层实时监控和制定精细化的考核方案(见表1)。

3.3 规范手术耗材管理。安全、规范、合理使用是医疗耗材管理的核心。手术室耗材管理，在耗材物资系统与电子病历系统、医嘱系统、手术麻醉系统的交互下，实现从供应商资质核查、采购下单、入库、出库、使用的全流程追溯管理，确保手术耗材使用的合法性和安全性(见图5)；通过耗材物资系统与临床路径系统的交互，探索耗材使用合理性的监控和评价。

表1 精细化首台手术开台时间考核表

图5 手术高值耗材追溯闭环图

3.4 精准围手术期抗菌用药管理。围手术期抗菌药物的管理重点是预防用药时机和合理用药监测。以前的管理模式，注重终末质量的控制而忽视过程管理、环节质量控制，难以体现持续的过程管理与质量改进[3]。预防用药时机的监控方面，通过医嘱系统、手麻系统与护理工作站的交互，药学部可实现线上、线下、过程、终末相结合的质控管理；合理用药方面，医嘱系统与临床路径系统、合理用药监测平台之间的交互，限定监测病种的合理用药范围和用量，实现了审方前置，多维度关联实时监控，实现围手术期抗菌药物的精准管理。

3.5 手术标本追踪管理。手术标本运送也是手术运行过程中涉及患者安全的重要环节，利用病理标本系统、手麻系统、电子病历系统、护士工作站、后勤运送系统之间的交互，实现完整的标本采集、标识、运输、交接和回报的全流程追溯管理，每例送检的标本都能展现其流通过程的闭环(见图6)，保证患者安全的同时，给管理部门提供了可利用的数据资源和考核依据。

4.深耕手术内涵建设管理

4.1 手术单病种管理。手术单病种管理包括手术诊疗效果评价(手术时间、术中出血、切口愈合、康复情况、手术并发症、非计划再次手术率等)、手术绩效评价(术前等待天数、药占比、耗占比、平均住院日、平均住院费用等)和手术病种全成本管理。通过BI 平台与电子病历、HIS 的交互，从病案首页上提取相关数据，生成相应数据报表，用于管理部门评价与决策。

4.2 基于大数据的加速康复外科临床路径平台建设。加速康复外科(ERAS)是近年来兴起的在围手术期采用经循证医学证实有效的优化处理措施，减轻患者治疗过程中的手术应激和并发症，加速患者康复速度，缩短住院时间，减轻患者负担。ERAS并不是一成不变的操作流程，在其发展的过程中需不断根据实践，持续改进，最终形成标准化的流程。该院根据医院的发展重点，利用大数据的技术对重点手术病种的术前评估、术前准备、术中管理和术后康复等各个诊疗环节进行重点监测，探索建设标准化的加速康复外科临床路径。目前，该平台还在积极建设中。

图6 手术标本追溯闭环图

实施成效分析

1.打破低效的管理局面，优化改造老旧流程，解决历史遗留问题，建立标准化、高效、多部门联动的手术管理运行机制；利用大数据手段，提高科学管理水平，实现每项管理工作都有迹可循，有据可查；弥补过去只能单线、交替监管的局限，实现线上系统、线下人工双重监管，多项管理工作同步、实时动态监管，进而提高管理的依从性，建立权威的公信力；利用互联互通的闭环管理，对管理活动进行全流程监控，减少管理盲区，精准定位问题环节，提高解决问题的效率。

2.手术核心制度的规范执行率提高。手术部位标识的规范执行率由整改前80.3%提升至98.8%；安全核查制度的规范执行率由83.6%提升至96.2%；术前讨论制度的规范执行率由85.6%提升至93.8%。

3.降低了围手术期的差错率，保障患者安全。手术室压疮发生率由整改前2.8%降至0.1%；非计划再次手术发生率由4.1%降至1.7%；围手术期纠纷投诉占比由17%降至5%。

4.手术室运行效率提高，缩短患者等待时间，提高了患者满意度。首台手术开台时间从整改前平均开台时间9 点40 分，降至8 点52 分，平均缩短了48 分钟；手术接台平均间隔时间从35分钟缩短至22 分钟；单手术台日均运行台次从4.8 台提高到5.5台；单手术间日均运行时间由9.72 小时提高到了10.54 小时(见表2)。

表2 整改前后部分管理成效对比

5.手术室资源利用效率提高：首台准点率大幅提高，平均开台时间在省内位居前列；手术工作总量增加，四级手术占比提高；手术间资源利用率明显提高(见表3)。

不足与展望

1.大数据技术的智能化程度存在一定的局限性，建立在多系统互联互通基础上的BI 平台，目前更多的是对数据进行分类合并组合的展现，对于一些更高需求的数据分析，还不能直接实现，管理者需要将数据导出后进行二次或者三次的加工和计算。随着管理精细化要求的逐步提高，对数据的智能处理需求也日益增加。

表3 手术运行整改前后对比

2.随着系统交互水平越高，对数据集的准确性和稳定性也带来了一定的挑战。日常工作中，往往因为一个数据的不确定性耗费巨大的精力和时间去找原因，因此，职能部门管理者和信息维护者需共同建立一个常态的数据核准纠错维稳机制，定期对各系统的数据输出和交互功能进行自查，确保数据的质量。

3.数据的应用领域的深度和广度还应继续挖掘，提高数据采集的全面性，早日实现“有动作即有数据”的目标。继续利用大数据手段加强手术管理的内涵建设，如耗材合理使用的评价；追踪非计划再次手术和手术并发症的管理；加速康复外科临床路径平台的建设；手术室资源利用率的研究，提高手术运营效率等。同时，对于数据的真实性，即某个数据是否真实反映了实际情况，也是管理者需要持续深入研究的。

4.实现移动客户端APP 的实时监控管理。目前在移动客户端的手术管理模块，展现的主要是手术终末质控的内容，进一步将过程质控的内容也通过APP 展现，能辅助管理者实现及时纠错，前端管控的管理目标。