门诊处方中氯吡格雷及联合其他药物应用情况分析

李嘉晖

（珠海市第五人民医院药剂科 广东 珠海 519000）

氯吡格雷是临床常用的抑制血小板聚集的药物之一，由于其具有独特的抗血小板聚集优势，目前被国内外普遍作为一线抗血小板治疗药物，更和阿司匹林（ASA）联用作为急性冠状动脉综合征患者经皮冠状动脉介入治疗术后预防再发血栓事件的常用措施[1]。近年来，随氯吡格雷在临床应用的多样化，虽然其和他汀类、钙离子拮抗剂等临床常用药物的联用机会明显增加，但联用后造成的药物间相互作用的概率也明显增加[2]。因此，重视氯吡格雷和其他临床常用药物的相互影响，有助于预防和减少各种不良状况的发生[3]。而且国内有报道指出，临床在应用氯吡格雷治疗时既要遵循传统循证医学证据及相关诊疗指南，又要充分考虑患者自身的个体化差异，采取个体化用药。为了更好指导临床合理用药并避免联合用药潜在风险，本院借助医院信息管理系统对2018 年1 月—2019 年1 月的部分含有氯吡格雷的门诊处方进行统计数据分析，取得了一定的研究成果。现将总结报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

借助医院信息管理系统，通过随机数字表法从2018年1 月—2019 年1 月的门诊处方中抽取2 200 张，对含有氯吡格雷的处方进行统计学数据分析。

1.2 方法

2 200 张门诊处方中含有氯吡格雷合并用药的门诊处方为1518 张，对处方中患者一般状况、病情以及联合用药情况进行分析和总结。以硫酸氢氯吡格雷片（75 mg/片H20171238/国药准字J20180029 赛诺菲（杭州）制药有限公司）的说明书内容为参考，查阅文献并寻找和氯吡格雷代谢有相互影响的药探讨各种药物间的相互作用[4]。

1.3 统计学方法

将获得的资料分析整理，运用SPSS 22.0 的统计学软件处理，用均数±标准差（x-± s）表示计量资料，用t检验比较组间差异，用χ2检验计数资料，当P＜0.05表示比较差异有统计学意义。

2.结果

2.1 门诊处方中氯吡格雷的应用情况

研究数据显示，2 200 张处方中含氯吡格雷的为1518张，其中应用氯吡格雷单药治疗的为552 张（36.36%），与氯吡格雷联合用药治疗的为966 张（63.63%）。其中含他汀类262张（27.12%）、含抗血小板药202张（20.91%）、含质子泵抑制剂处方195 张（20.19%），含钙通道阻滞剂102 张（10.56%）和硝酸酯类药物98 张（10.14%）；依据用药频率，以他汀类作为多见，其次是含抗血小板药和含质子泵抑制剂。见表1。

表1 门诊处方中氯吡格雷的应用情况（n=1518）

2.2 影响CYP2C19 活性的药物

966 张氯吡格雷联合用药处方中，其中可以对CYP2C19 活性产生抑制作用的药物处方有210 张，以含质子泵抑制剂处方占比最高，为20.19%（195/966），其中奥美拉唑镁肠溶片、奥美拉唑肠溶胶囊、艾司奥美拉唑镁肠溶片分别为59 张、91 张和45 张，其余为奥卡西平片和卡马西平片，分别为8 张和7 张，未发现有增加CYP2C19 活性的药物。

2.3 影响CYP3A4 活性的药物

966 张氯吡格雷联合用药门诊处方中，对CYP3A4 活性有抑制效果的药物的处方有224 张，其中阿托伐他汀钙片、辛伐他汀片和辛伐他汀分散片分别为98 张、79张和47 张，未发现有诱导CYP3A4 活性的药物。

3.讨论

氯吡格雷是临床常用的抗血小板聚集的药物之一，其吸收进入体循环后主要在肝脏发生代谢，绝大多数可以被分解成不具有活性羧酸类衍生物，剩下部分可经过CYP 450 酶的催化作用转化成有活性的代谢物[5]。氯吡格雷有抗血小板聚集作用，研究表明，随着CYP3A4 的代谢活性程度的增加，氯吡格雷的抗血小板聚集效果会明显降低，因此CYP2C19 活性和CYP3A4 活性和氯吡格雷的治疗效果紧密相关[6-7]。此次研究显示，2200 张门诊处方有1518 张使用氯吡格雷，其中应用氯吡格雷单药治疗的为552 张（36.36%），联合氯吡格雷共同用药治疗的为966 张（63.63%）；与氯吡格雷联合用药治疗的处方中含262 张他汀类（27.12%）、含202 张抗血小板药（20.91%）、含195 张质子泵抑制剂处方（20.19%），含102 张钙通道阻滞剂（10.56%）和硝酸酯类药物98 张（10.14%），依据用药频率，排在前三位的依次为他汀类、含抗血小板药、含质子泵抑制剂；处方中不存在诱导CYP2C19 活性和CYP3A4 活性的药物。

质子泵抑制剂在临床应用较为普遍，而且种类繁多，CYP2C19 是其主要的代谢酶[8]。药理研究显示，氯吡格雷与质子泵抑制剂联用后，CYP2C19 作为二者共同的代谢酶，会产生竞争性的抑制作用，在一定程度上可以降低氯吡格雷的抗血小板聚集效果，增加各种不良事件的发生概率[9]。而在美国FDA 批准的硫酸氢氯吡格雷片的说明书显示，如果氯吡格雷和常规剂量奥美拉唑或艾司奥美拉唑联用，可降低40%左右的氯吡格雷血药浓度。因此建议氯吡格雷、质子泵抑制剂分开用药。在本次的门诊处方中，和质子泵抑制剂联用的处方占比较多，因此存在较大的代谢性药物相互作用[10]。而有报道称，在应用氯吡格雷期间必须使用质子泵抑制剂治疗的患者，可选用雷贝拉唑，也可选用泮托拉唑。

他汀类药物有显著的降低血脂和稳定动脉粥样硬化斑块效果，在冠心病患者治疗期间常见氯吡格雷联用。CYP3A4 是他汀类药物的主要代谢酶，CYP2C9 则为瑞舒伐他汀的主要代谢酶。有研究证实，通过CYP3A4 代谢的他汀类药物联用氯吡格雷，由于二者的代谢酶途径一样，能够产生竞争性抑制作用，因此和氯吡格雷联用时，尽量选取不经CYP3A4 代谢的他汀类药物。在此次门诊处方中，阿托伐他汀钙片、辛伐他汀片和辛伐他汀分散片与氯吡格雷联用比重较高，因引起临床足够重视。在选用和氯吡格雷联用的他汀类药时，应首选疗效相近的其他无相互作用的药物，同时用药期间要密切观察患者病情变化并适时调整用药剂量，防止药物联用不良反应的发生。

综上所述，门诊处方中，氯吡格雷与他汀类、含抗血小板药及质子泵抑制剂联用较为常见，药物间易出现相互作用并对疗效产生一定影响，必须引起临床足够重视，进一步加强用药宣教，减少与明确存在较大相互作用的药物联用，保证联合用药的合理性和安全性。