2019冠状病毒病待排患者临床特征分析及鉴别诊断体会

邹外龙，陈济超，王玉敏，徐 哲

新型冠状病毒因2019年底武汉出现不明原因肺炎病例而被发现[1-2]。2020年2月11日WHO将其引发的疾病正式命名为2019冠状病毒病（coronavirus disease 2019,COVID-19）[3]。新型冠状病毒具有高度传染性，大多数患者为轻症表现[4]，如不能迅速发现进行早期隔离，易引起较大范围的传播。中华人民共和国国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第七版）》[5]要求在COVID-19疫情流行期间，甚至在以后临床工作中，临床医生需要对患者的COVID-19流行病史、发病特点、临床表现、实验室检查、影像特征和病原学检测结果进行综合分析做出准确判断，尽早确诊COVID-19。本文回顾性分析53例COVID-19待排患者的临床表现及肺部影像学特征，以期提高对COVID-19的临床鉴别能力，现将结果汇报如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2020年1月23日—3月16日航天中心医院门急诊（包括发热门诊）收治的53例发热、咳嗽、咳痰及胸部高分辨CT（high resolution CT,HRCT）显示肺部阴影患者为研究对象。53例患者均符合《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》[5]疑似病例诊断标准（符合临床表现中的3条），均否认流行病学史，因此本研究称这部分患者为COVID-19待排患者。相关信息的收集和使用均征得患者知情同意并充分保障患者隐私。

1.2 方法 收集COVID-19待排患者就诊时的流行病学资料及COVID-19疫情期间患者筛查情况登记报告单。记录分析就诊时血常规、CRP、甲型以及乙型流行性感冒（流感）病毒抗原检测、ALT、AST、CK、LDH、降钙素原（procalcitonin,PCT）以及D-二聚体等实验室检查指标以及胸部HRCT表现。患者鼻咽拭子标本送北京市海淀区疾病预防与控制中心，应用实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸。

1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对数据进行分析，正态分布计量资料以±s表示；非正态分布计量资料以中位数（四分位间距）描述。

2 结 果

2.1 COVID-19待排患者基本特征 53例COVID-19待排患者中，男32例，女21例；年龄15～79岁，平均年龄（53.5±8.4）岁。首诊时病程为1～12 d不等，病程中位数4 d。21例患者具有慢性基础病（其中高血压病10例、糖尿病7例、慢性阻塞性肺疾病4例、冠心病3例等），3例患者同时合并2种及以上基础病。

2.2 临床症状与体征 患者病程中均有发热症状，但部分就诊时无发热，于急诊或发热门诊就医。发热时间为发病后4 h～5 d，平均热程为（3.4±0.8）d。就诊时平均体温（腋测）为（37.9±1.1）℃，热型不典型，多为中等热。大部分患者出现乏力（45例，84.9%）、畏寒（36例，67.9%）症状，25例（47.2%）患者发热时出现肌肉酸痛。多数患者有轻中度呼吸道症状，其中咳嗽、咳痰48例，咳嗽至就诊时已持续1～12 d，大部分患者为少量黄白相间粘痰，无咯血；30例（56.6%）患者出现咽痛，11例（20.8%）患者出现流涕、鼻塞。此外，部分患者有消化道症状，10例（18.9%）出现恶心；1例出现腹泻，表现为稀便，5～6次/d，未见呕吐、腹痛等。其他少见症状，如1例患者出现眼睛干涩。

2.3 实验室检查结果

2.3.1 血常规检查 53例COVID-19待排患者中，外周血白细胞计数＜4×109/L者14例，计数正常[（4～ 10）×109/L]、升高（＞10×109/L）者分别为31例、8例，淋巴细胞计数＜1.1×109/L者为43例； PLT＜100×109/L者为9例。

2.3.2 生化、血清学及核酸检测结果 53例COVID-19待排患者，经间隔至少24 h的2次新型冠状病毒核酸检测均为阴性，排除COVID-19；53例患者甲型、乙型流感病毒抗原检测均阴性，排除流感。ALT升高者占32.1%（17例），AST升高者占28.3%（15例），CK升高者占35.8%（19例），LDH升高者占34.0%（18例）。血清PCT升高者占0.6%（3例）；D-二聚体升高者占1.1%（6例）。

2.4 胸部影像学结果 胸部HRCT显示，53例患者肺部均存在磨玻璃影，病灶表现为单侧9例，其中1例患者胸部HRCT见图1（患者甲）；大部分（44例）患者表现为双肺多发磨玻璃影或小斑片影，且病灶贴近胸膜为主，其中1例患者胸部HRCT见图2（患者乙），也有患者表现为双下肺多发磨玻璃影，见图3（患者丙）。

图1 患者甲胸部HRCT男性，23岁，无明显咳嗽、咳痰，发热乏力1 d，体温38.2 ℃，胸部HRCT表现为右下肺单发磨玻璃影，双上肺以及下叶后基底段未见异常Figure 1 Lung HRCT finding of patient A

图2 患者乙胸部HRCT男性，57岁，发热伴畏寒、咳嗽3 d，胸部HRCT表现为双肺多发斑片状磨玻璃影Figure 2 Lung HRCT finding of patient B

图3 患者丙胸部HRCT男性，72岁，畏寒发热2 d，体温37.8 ℃，胸部HRCT表现为双下肺多发磨玻璃影，双上肺未见异常Figure 3 Lung HRCT finding of patient C

2.5 诊断、治疗与转归 所有患者经专家组会诊诊断为COVID-19待排，接受隔离治疗，经间隔至少24 h的2次新型冠状病毒核酸检测为阴性，排除COVID-19，解除隔离。根据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年 版）》[6]诊 断 标 准，53例COVID-19待 排患者排除肺水肿、肺栓塞、过敏性肺炎等非感染性疾病后，均诊断为轻症社区获得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP）。 根据肺炎严重程度CURB-65评分标准，即：①意识障碍；②血尿素氮＞7 mmol/L；③呼吸频率≥30次/min；④收缩压＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或者舒张压≤60 mmHg；⑤患者的年龄≥65岁；满足1项得1分，53例COVID-19待排患者分值均≤1分，为轻症CAP患者，常规不必进行病原体检测。鉴于纳入本研究的患者大部分外周血白细胞计数不高，感染的病原体可能为支原体、衣原体以及除外甲型、乙型流感病毒及新型冠状病毒外其他病毒如鼻病毒、腺病毒、疱疹病毒、合胞病毒等常见呼吸道病毒。抗生素使用覆盖常见的病原体以及一些非典型病原体，未进行抗鼻病毒、腺病毒以及疱疹病毒等治疗。抗生素使用疗程5～7 d，合并基础病患者疗程适当延长至10～14 d。按照医院及上级主管部门的要求，53例患者接受医院中医专家开具中药汤药治疗5 d。本研究中无机械通气患者，合并如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、冠心病等的患者维持基础病治疗。门诊就诊后以及住院患者出院后随访1个月，截至2020年4月15日最后1次随访，上述患者经治疗均明显好转，无发热，无咳嗽、咳痰等呼吸道症状，除基础病外，无其他不适。随访患者无发热、呼吸道症状，未复查胸部HRCT，符合CAP相关指南建议。

3 讨 论

从临床实践中认识、掌握COVID-19的临床特征及实验室检查特点，有助于对COVID-19与其他病毒、支原体、衣原体等非典型病原体以及肺炎链球菌等典型病原体引起的CAP进行鉴别诊断，对于防控COVID-19具有重要意义[7]。

COVID-19患者的临床特征主要以发热、干咳、乏力、肌肉酸痛等全身表现为主[5]，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛等局部症状；发病早期外周血白细胞计数正常或减少，可见淋巴细胞计数减少，部分患者可出现肝酶、LDH等增高，PCT正常。本研究分析的53例COVID-19待排患者最终均被诊断为轻症CAP，但其临床特征与COVID-19患者相似，首诊不能排除COVID-19。首发症状主要为发热、乏力、咳嗽、咳痰、咽痛等，同时存在畏寒、腹泻等肺外症状。实验室检查、外周血白细胞计数正常或减少；部分患者LDH、ALT、CK升高。胸部HRCT均呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。

常见的非典型病原体如甲型H1N1流感病毒，其引起的肺炎临床表现也为发热、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咳痰、头痛、肌肉酸痛、乏力[8]。甲型H1N1流感病毒肺炎在 X 线胸片和 CT 的基本影像表现为肺内片状影，为肺实变或磨玻璃密度，可合并网、线状和小结节影。片状影为局限性或多发、弥漫性分布，较多为双侧病变。其他流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒及肺炎支原体等非典型病原体引起的CAP具有相似临床表现、胸部影像学改变。对比COVID-19与本研究中COVID-19待排及非典型病原体引起的CAP，临床表现、胸部影像学无显著不同。

常见的典型病原体如肺炎链球菌引起的CAP临床特点是急性起病，没有明显潜伏期；高热，可伴有寒战，脓痰、褐色痰或血痰，胸痛，全身症状、肺外症状相对较少；外周血白细胞计数明显升高，CRP升高。胸部CT显示肺部实变，胸部影像少见磨玻璃影，分布局限为主。影像学表现方面，COVID-19患者与本研究中COVID-19待排、肺炎球菌等常见细菌导致的CAP患者不同，显示出一定的特异性。为便于和CAP相鉴别，COVID-19的相关诊疗方案也提出了依赖胸部影像学的临床诊断标准，但是不同地区、不同等级医院影像科以及相关科室医生之间高低不一的诊疗水平，会出现漏诊、误诊[9]。虽然胸部CT检查不会漏掉胸部影像学表现，但早期患者初诊时可能还未出现肺部炎症，不利于早期诊断。

综上所述，本研究中53例COVID-19待排患者临床表现与COVID-19、非典型病原体引起的CAP临床表现基本相同，不能通过临床表现作出COVID-19的诊断。本研究中患者新型冠状病毒核酸检测阴性，排除COVID-19，但胸部HRCT均存在小斑片影、磨玻璃影等间质改变，多数为双侧外带为主，符合COVID-19胸部影像学表现，也符合流感病毒、腺病毒以及支原体等常见呼吸道感染引起胸部影像学改变[9]。在病毒感染的高发季节，仅仅从影像学表现，亦不足以诊断COVID-19。典型病原体引起的CAP临床表现、胸部影像学显示一定的特异性，但因影像科以及相关科室医生水平高低等不同，也不利于做到早期、准确与COVID-19相鉴别。病原体检测是确诊COVID-19必不可少的条件，常见为鼻咽拭子标本病毒核酸检测[10]，可以联合血液标本检查新型冠状病毒的IgM、IgG抗体，降低漏诊率，做到及时发现、隔离、管理好确诊及疑似患者。本研究发现，COVID-19待排患者的临床特征与新型冠状病毒、流感病毒、腺病毒以及支原体感染引起的肺炎相似，临床表现以及影像学缺乏特异性，鉴别诊断须结合流行病学史；实时荧光RT-PCR检测仍是诊断COVID-19的金标准。