云南地区早产儿家庭参与式预出院过渡病房的建立及效果评价

尹丽娟，袁 媛，张金秋，高 瑾

（昆明市儿童医院新生儿科，昆明 650001）

早产儿院外护理一直是早产儿护理研究的难点〔1〕。早产儿由于各器官功能的发育不成熟，对外界环境的适应能力相对于正常足月儿要低，精心照顾和科学护理能提升早产儿的生存质量〔2-4〕。2015年美国曼彻斯特天主教医疗中心的新生儿护理专家Donna Mann创建了母婴同室的家庭参与式护理病房。加拿大阿尔伯塔地区、英国格拉斯哥儿童医院及澳大利亚妇女儿童医院也相继实施并从经济成本、临床结局、父母感受等不同角度探讨家庭参与式护理（FICare）对早产儿及其家庭的益处〔5-6〕。早产儿尤其是极低出生体质量儿出院后，由于家长缺乏相关的护理知识以及过度紧张焦虑的情感因素，导致这部分早产儿再次入院率及宫外发育迟缓率明显增加，故推行家长参与式早产儿预出院过渡病房的建立有重要意义。

云南是少数民族聚集的地区，经济、文化、交通相对落后，尤其是在农村，大多数育龄期女性不会主动学习育儿知识，同时也缺乏获取科学育儿知识的相关渠道，因此早产儿往往无法获得较好的照护，患病率及死亡率较高。早产儿预出院过渡病房的建立，旨在将早产儿照护知识和技能通过专科护士的一对一培训传授给家长，最大程度上缓解家长焦虑情绪，在早产儿出院前真正地参与到早产儿的照护中来，完成从旁观者到主要照顾者的角色转变，使家长在早产儿出院前便掌握一定的照护能力，顺利地从医院过渡到家庭〔5〕。对改善早产儿远期生活质量有重要意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019年1月至2020年1月在云南省昆明市某三级甲等儿童专科医院新生儿重症监护病房（NICU）入住的早产儿家庭作为研究对象，由主管医生根据病情判断其是否可以转入早产儿预出院过渡病房，判断依据包括：早产儿体质量＞1 800 g，生命体征平稳＞24 h，能自己吃奶而非鼻饲喂养。排除在预出院过渡病房发生病情变化需要转回NICU的早产儿。试验组早产儿家庭准入标准：由早产儿和其父母组成的核心家庭，母亲是早产儿的主要照顾者，照顾者每天能在预出院过渡病房陪伴早产儿的时间＞8 h；排除早产儿患有先天畸形，照顾者有精神疾病，存在语言沟通障碍的家庭。对照组遵循1：1匹配原则，选择同期在NICU住院的早产儿及其母亲，在疾病特征、患儿母亲的文化程度、民族、居住环境等（仅统计为城镇或农村）、基础照护能力、责任护士资质等方面与试验组家庭匹配。研究对象知情同意，自愿参加本研究，出院1月后回新生儿科随访。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组干预方法 对照组早产儿按常规NICU住院要求进行常规护理和家长健康知识指导，住院过程中有主管医生和责任护士进行现场或电话病情解答、护理知识解答，书面健康知识通过“317护软件”发送到家长手机端，供家长学习，计划出院前通知家长做好居家准备，出院当天责任护士对家长进行口头健康教育，包括早产儿出院后日常用药，营养与喂养知识，日常护理，生长发育指标观察，日常保健和预防接种，指导家长如何预防吐奶、呛奶，尿布皮疹等异常情况及紧急处理措施等健康知识。出院当天责任护士用预先设计好的早产儿护理知识进行提问，并现场对早产儿的照顾技能进行考核。

1.2.2 试验组干预方法 除对照组护理方法外，试验组还将执行以下干预措施：（1）家庭预出院过渡病房的建立及管理：家庭参与式病房设置成独立的房间，房间里有氧气、吸引器、抢救车等新生儿监护与抢救设备，以防早产儿病情变化，另外需要提供婴儿床1张，成人床1张，可以袋鼠式护理的躺椅1张，洗手设施，新生儿生活用品包括一次性奶巾、湿纸巾、尿裤等。（2）早产儿家庭参与式预出院过渡病房的实施与管理：①NICU里家庭参与式护理：当早产儿病情稳定，家长可以作为“旁观者”的角色进行观摩，责任护士会给家长示范手卫生、测量体温、观察大小便、观察心电监护仪血氧饱和度与患儿面色的关系、更换尿裤、沐浴、抚触等，示范后可以在责任护士的指导下进行实际操作，并接受护士的指导。在病情稳定时，在责任护士的协助下进行袋鼠式护理，并要求掌握手卫生和预防早产儿感染的相关措施。②过渡病房的实践：医生评估早产儿的符合出院前过渡指征，早产儿进入预出院过渡病房，按照家庭病房实施的标准操作流程执行。第1天：家属在护士的监督指导下完成早产儿生活护理，包括口腔护理、脐部护理、臀部护理、皮肤床上擦浴、喂奶等，喂奶时早产儿出现血氧饱和度降低时的处理。第2天：家长独立完成非医疗性质的上述所有照护工作，责任护士对完成效果进行检查并评价，对不能独立完成的技能进行再次培训和效果评价，直至家长能独立完成。第3天：医护共同决策早产儿康复情况、远期的居家照顾能力等，根据评价结果，制定出院计划，家长安排居家环境等。在此过程中，如果家长对当天的照护技术未能掌握或实施的效果不满意，将延长此阶段的家庭照护时间。③制定出院计划：主管医生和责任护士以及家长共同制定出院计划，主管医生通过疾病康复情况提出出院要求，责任护士评估家长掌握早产儿照护知识和技能来判断出院时机，家长自我评价对早产儿的照护能力，保证早产儿顺利从医院过渡到家庭。

1.2.3 伦理道德 院内居家护理通过申报医院内新业务的开展，医院伦理委员会及管理委员会审批通过，并协助开展该项目。

1.3 评价指标 ①早产儿家长照护能力：出院当天，责任护士对纳入对象的母亲进行设定好的早产儿护理相关知识提问，以及常见的护理技能现场评价，早产儿护理相关知识满分100分，护理技能评价满分100分；②一月内非原发疾病的再次就诊率；③早产儿出院后生活质量：早产儿出院1月后到新生儿科随访，评估卫生状况、体质量、身长、头围。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0软件对数据进行分析。计量资料采用（xˉ±s）描述，计数资料采用例数描述，通过t检验对计量资料进行比较分析。

2 结果

出院时试验组早产儿家长在照顾知识掌握以及技术能力2个维度得分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。出院1个月新生儿生长发育指标比较，试验组明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。出院后1月内试验组非原发病或出生伴随的健康问题（如感冒、腹泻、肺炎等）的再次就诊率（2例，4.44%）明显小于对照组（9例，20.00%），差异有统计学意义（χ2=3.885，P=0.047）。

表1 两组早产儿出院时家长护理知识及能力比较（xˉ±s，分）

表2 两组早产儿出院时及出院1个月生长发育指标比较（xˉ±s）

3 讨论

3.1 家庭参与式早产儿预出院过渡病房的建立可以在一定程度上改变相对落后的育儿方法 文献报道表明新生儿青枝骨折、髋关节脱位等不良事件的发生与家长“蜡烛式”包裹孩子的不正确方式有关〔7〕，在本研究中发现部分家长会质疑护士未使用“蜡烛式”包裹婴儿，会不会导致其长大后腿长不直等现象的发生。部分不正确的育儿观念，通过早产儿家庭参与式预出院过渡病房的建立和护理技能培训中的技能操作讲解和演示，从根本上改变一部分家长落后的育儿观念。

3.2 家庭参与式早产儿预出院过渡病房的建立可以有效提升家庭对早产儿的照护能力 国内研究表明，早产儿家长经过专业护理人员的培训，掌握育儿知识和技能后，对家长尽快进入照顾者角色有很好的促进作用〔8〕。也有研究〔9-10〕提出，家长在医院接受专业护士的培训时，仅仅只能掌握理论知识，并没有在专业人员的指导下亲自实践育儿，在早产儿出院后，由于缺乏娴熟的早产儿照顾技能，没有能力按照医院的要求照顾孩子，最终导致早产儿的再次就诊或者住院。早产儿预出院过渡病房的建立，能让家长通过理论学习，并将理论学习中获得的知识应用到实践中，最终家长能独立照顾孩子。预出院过渡病房模拟家庭环境，家长可以在距离专业人员最近的地方实施早产儿的照顾工作，技能熟练后回到家中，真正地做到了从医院过渡到家庭。

3.3 家庭参与式预出院过渡病房的建立能提升早产儿的喂养技能，提升早产儿出院后的生活质量早产儿体质量相对较轻〔10〕，吸吮能力弱，在哺乳时很容易因疲劳导致奶量摄入不足，故早产儿喂养需要更多的耐心，同时对于吸吮力弱的患儿，需要使用“十字”奶嘴，母乳喂养需要从母体吸出后使用容易吸出的奶瓶喂养，对于母乳不足需要及时补充早产儿配方奶粉，这些细节方面的知识只有家长参与到早产儿临床护理中方能了解到早产儿的个体差异，然后根据自己孩子的吸吮能力、生长情况等采取合适的喂奶方式，保证早产儿获得足够的营养，故试验组早产儿出院后的生长发育指标优于对照组。

3.4 家庭参与式早产儿预出院过渡病房的社会效益 两组患儿住院费用比较差异无统计学意义（P=0.451），早产儿预出院过渡病房的建立不会增加患者的经济负担。在实施中，除患儿常规治疗及护理费用外，无额外收费标准。出院时两组病人满意度调查比较差异有统计学意义（P＜0.05），说明家长在跟医护人员相处的过程中，家长能看到医护人员的付出以及对其孩子和家庭的关心和帮助，能体会到护理工作不仅仅针对患儿的现有疾病，还关心到家庭和孩子远期的照顾，拉近了护患关系，提升患者满意度。

3.5 家庭参与式早产儿预出院过渡病房的建立为母婴同室病房开展提供可靠的依据 目前国内的NICU基本实行封闭式管理，随着医学的发展，对于危重新生儿，尤其是早产儿，让危重患儿存活下来的同时，需要考核孩子远期的生活质量。国内外研究发现，家庭参与式护理除提升早产儿出院后的生活质量以外，还能降低产妇抑郁症的发生率，提高母乳喂养率，国内多名专家提出对NICU的管理发展将是以早产儿个体生长发育为中心，改变NICU环境，保障早产儿及其家人的身心健康，最终达到住院护理加家庭护理的目标。早产儿预出院过渡病房的建立，可以为将来逐渐开放家庭参与式护理病房的建立提供可靠的参考依据。