人类作业模式下的作业治疗在住院重性精神疾病康复中的应用

赵玉萍，刘 姗，李 艳

（云南省传染病医院心理卫生中心，昆明 650301）

重性精神障碍患者精神活动严重受损，导致认知、情感、意志、行为障碍。经药物治疗后常残留阴性精神症状，而药物治疗对患者的阴性精神症状疗效有限。有专家指出，非药物康复措施对改善患者生活质量和社会功能方面具有积极意义〔1〕。在精神疾病康复治疗中应用作业疗法可促进患者精神疾病症状的改善，有利于患者生活能力的提升〔2〕。人类作业模式（MOHO）下的作业治疗是为精神疾病患者提供生物-心理-社会范畴的全面康复训练的训练方法。代币治疗是一种通过发放代币进行奖励的机制，激励患者参与活动的阳性强化治疗措施。运用代币奖酬，可明显改善其精神症状，提高社会工作能力和生活质量〔3〕。本研究将MOHO下的作业治疗应用于重性精神障碍康复治疗中，通过对患者实施有针对性的系统作业治疗、代币治疗，最大程度地保持改善患者的认知功能、社会功能，延缓精神衰退，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年10月至2019年3月在云南省传染病医院治疗的40例重性精神疾病患者为研究对象，其中精神分裂症31例，双相情感障碍6例，脑外伤所致精神障碍3例，均符合ICD-10诊断标准。纳入标准：①符合重性精神疾病标准，简明精神病评定量表（BPRS）评分≥40分；②病情处于恢复期；③接受非典型抗精神病药物治疗。将40例患者按就诊顺序分组，奇数者入观察组，偶数者入对照组，每组20例。研究对象均为男性，对照组：年龄24~59岁，平均年龄（45.1±7.8）岁；病程5~24年，平均病程（13.8±2.0）年；观察组：年龄23~63岁，平均年龄（46.3±2.6）岁；病程4~25年，平均病程（14.3±1.3）年。两组患者年龄、病程比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 两组患者均按精神疾病诊疗规范给予药物治疗，对照组按照常规康复模式给予精神科常规护理，观察组在此基础上应用MOHO下作业治疗，由康复治疗师及康复护士实施作业治疗及代币治疗。

1.2.1 实施步骤 两组患者均以阴性症状量表（SANS）、护士观察量表（NOSIE-30）、日常生活能力量表（ADL）进行精神状态初评。观察组在此基础上应用MOHO相关量表及评估技术，全面评估患者的作业表现，加以非标准化评估项目：评估患者家庭背景、生活习惯、兴趣爱好、教育背景、眼神接触、语言交流、个人卫生，采用MOHO-ST量表对患者的职能动机、职能形式、沟通与互动技巧、处理技巧、动作技巧、环境影响6个维度进行统计评估，收集、整合患者有效的作业能力信息，发现患者的优势与限制，全面获取患者作业能力现况，有针对性地制定适宜的作业治疗方案。

1.2.2 实施内容 康复治疗师按照团体动力学理论的小组活动7个步骤：介绍、活动、分享、评价、处理、应用、概化为观察组开展系列作业治疗。开展的作业项目包括：日常生活能力训练、工娱治疗、游戏疗法、缅怀治疗、职业技能训练、认知训练；开展压力管理、情绪处理、沟通技巧训练、社交训练。活动步骤：自我介绍、热身游戏、康复活动、回顾、分享等7个步骤开展活动。康复治疗师作为引领者对于患者的每一次表达或表现给予正向鼓励，不指责患者语言表达及行为表现。活动频次：每周2次，1 h∕次。每次活动前治疗师根据患者作业能力、兴趣爱好做出作业活动策划，辅助康复护士在活动中观察患者注意力、参与度、破坏性、是否有怪异行为，出现问题及时处理。在作业治疗的基础上辅以代币治疗，康复护士根据患者当日参与作业积极性、作业完成度给予相应的代币，表现突出者给予额外代币奖励。本研究中，“开心淘乐”是代币系统的延续，患者所持代币将在每个月末的“开心淘乐”活动中得以兑换。患者可用所持有代币换取期望的物品：零食、日用品或活动权限，如卡拉OK活动券、外出活动券、郊游券等。通过代币激励性的正向引导，使其能够发挥内在动力，提高活动积极性，逐步纠正懒散、退缩的行为，最终达到改善生活自理能力和社会活动能力的目的。

1.3 观察指标

1.3.1 量表类型 采用NOSIE-30、SANS、ADL对两组患者在治疗前、后进行评分，评分由经过培训的康复治疗师及康复护士评定。

1.3.2 观察评定标准 SANS主要呈现阴性症状，评估时分为6级评分（0~5分），0分表示正常，5分表示严重，分值越高症状越重。NOSIE-30评定患者行为和社会能力，共7个因子：总积极因子包括社会能力、社会兴趣、个人卫生；总消极因子包括精神病表现、易激惹、迟滞、抑郁，按出现频率或程度计分（0~4分），分值计算均包含有总积极因素、总消极因素及病情整体评价得分项目，分值越高表明患者病情改善程度越高。ADL评估日常生活能力，评估分为4级（1~4分），1分表示完全可以自己做，4分表示根本无法做，分数越高表明功能下降程度越高，总分≥22分表明有明显障碍。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0软件进行统计分析，计量资料以（xˉ±s）表示，检验水准a=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗前：两组SANS、ADL、NOSIE-30总积极因子得分和总消极因子得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后：SANS总分较治疗前下降，观察组SANS总分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；NOSIE-30较治疗前总积极因子得分上升，总消极因子得分下降，观察组积极因子得分明显高于对照组，总消极因子得分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；ADL得分较治疗前下降，观察组ADL得分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1~2。

表1 治疗前、后SANS评分比较（xˉ±s）

表2 治疗前、后NOSIE-30和ADL评分比较（xˉ±s）

3 讨论

本应用结果显示，鉴于药物治疗对重性精神疾病患者退缩、懒散、意志减退等阴性症状疗效有限，探索辅以积极的康复治疗措施，以期改善阴性症状及患者社会适应能力，这与闫彦宁等〔4〕专家建议把精神心理疾病相关的作业治疗及职业康复作为未来的工作重点的观点相一致。有学者认为情绪管理对精神疾病患者增强康复信心具有积极作用〔5〕。本应用实施的作业治疗方案，康复治疗师开展以认识情绪、接纳情绪、管理情绪的活动后，患者情绪管理能力得以提高，表现为情绪较前平稳，负性情绪出现频率减少。活动中开展多感官刺激、体能训练，通过柔和的灯光效果、放松的冥想音乐、温暖真实的触感给予患者视觉、听觉、触觉为主的感官刺激，稳定精神病患者紧张、焦虑、不安的情绪，本次应用中患者徘徊不安、情感平淡或迟钝、思维活动贫乏、攻击性语言、哭泣等异常行为有所下降。与陶平宇等〔6〕研究认为增加多感觉信息的反复刺激，可促进新的认知神经环路的确立，提高神经突触的效率，从而促进患者的认知功能恢复相一致。对患者开展老物件回忆、缅怀婚嫁、我的青春等缅怀治疗，增加了患者共鸣、存在感及幸福感。开展的工娱治疗、手工制作、游戏疗法，提高了患者的活动参与度，丰富了住院生活并提高患者对外界事物的兴趣。能够自我照顾是精神康复的重要指标，本次应用开展以保持自我清洁、病室环境整洁为主的日常生活能力训练，患者日常洗漱、更衣、进食、整理床单元的主动性提高，日常生活能力提高。在精神分裂症患者中应用显示，患者主动性语言增多，言语交流及眼神接触增多，思维贫乏改善，沟通互动技巧增强，退缩、懒散等残留阴性症状和各项社会功能均得以改善。这与以往研究所示康复治疗对精神分裂症患者心理复原力具有显著的促进作用相一致〔7〕。本应用在双相情感障碍康复治疗中显示，通过采用认知功能训练、情绪管理、压力管理，矫正抑郁症认知曲解，患者的兴趣缺乏、社交孤立、自我评价过低症状减轻，自信心增强，抑郁及焦虑等不良情绪得以部分改善，可认为通过作业活动在抑郁症的辅助治疗上取得了较为显著的疗效〔8〕。本应用将作业治疗与代币治疗相结合，通过实施代币治疗巩固强化治疗效果，有助于纠正慢性精神分裂症患者退缩行为，改善阴性症状，促进社会功能康复〔9〕。本应用观察组治疗后SANS评分较治疗前下降且分值低于对照组，NOSIE-30总积极因素分高于对照组，总消极因素分低于对照组，提示阴性症状改善，抑郁症状减轻。观察组治疗后ADL评分较治疗前下降且分值低于对照组，显示生活懒散、失理改善，日常生活自理能力得以提高，社会功能部分恢复。除应用量表评估外，治疗后非标准化评估显示：观察组患者与康复治疗师间的言语交流及眼神接触增多，表达能力提高，面部表情较治疗前丰富。

综上所述，通过实施MOHO下的作业治疗、代币治疗，可较好地提高患者参与活动积极性，调动患者的主观能动性，唤醒患者对生活的热情。经过治疗，患者对周围事物的兴趣增高、生活自理能力提高，改善了长期住院重性精神疾病患者的生活质量，成为重性精神疾病患者提高生活自理能力回归家庭和社会的桥梁与纽带，对于重性精神疾病患者康复有较高的临床应用价值。