西藏林芝地区藏族女性宫颈机会性筛查高危HPV感染的特征及与子宫颈病变的关系

余凡 益西 赵彦霞 李丽娜 赵海燕 巴桑 姚冬花

国际癌症研究署公布的结果显示：2018年全球估计有近57 万女性新患子宫颈癌，31 余万女性死于子宫颈癌，其中我国子宫颈癌新发病例近11 万人，死亡病例近5 万人［1］。西藏自治区子宫颈癌发病率及死亡率目前无准确流行病学数据，70年代西藏自治区宫颈癌占女性恶性肿瘤死因的第四位［2］，西藏拉萨市部分医院2000-2009 年恶性肿瘤住院病例的回顾性分析发现，随着西藏工业化、城市化及生活方式的改变，女性宫颈癌患病的顺位提前，2005-2009 年宫颈癌成为西藏女性的第二大恶性肿瘤［3］。子宫颈癌是目前唯一病因明确且可防可治的恶性肿瘤，HPV的感染与宫颈癌有着十分密切的关系，中国不同地区女性HPV感染率及宫颈病变的发生率不尽相同，有研究报道西藏自治区拉萨、日喀则、那曲3 个地区高危型HPV 感染率为7.05%［4］，目前尚无林芝地区藏族女性高危HPV感染情况的分析与报道。

本研究通过宫颈液基细胞学（TCT） 联合高危人乳头瘤病毒（HPV） 检测对林芝市人民医院妇产科门诊就诊的藏族女性进行机会性子宫颈癌筛查，分析西藏林芝地区藏族女性高危HPV感染的特征及与宫颈病变的关系。

资料与方法

一、研究对象

2019 年7 月10 日 至2020 年8 月31 日 期 间就诊于林芝市人民医院妇产科且符合纳入标准的300 名藏族女性。纳入标准：（1）年龄≥18岁有性生活史的女性；（2）非孕期且非经期；（3）有完整子宫；（4）既往无宫颈病变史，无宫颈治疗史、手术史；（5）同意进行宫颈TCT、HPV筛查。

二、标本采集与测定

1.收集一般情况资料

在检查前记录收集患者的一般情况，包括年龄、民族、长期居住地、受教育程度、家庭年收入、孕产次、初次性生活年龄、避孕方法、性伴侣数等情况。

2.TCT检测

收集宫颈脱落细胞标本进行制片并处理，制片采用液基薄层制片技术。根据国际肿瘤协会2001年修订的分类法，TCT的诊断报告分为正常以及阳性（ASC-US、LSIL、HSIL、ASC-H、SCC）。

3.HPV检测

HPV-DNA 定量检测采用第二代杂交捕获技术（HC2），可检测出目前已知的13 种高危型HPVDNA（即16、18、31、33、35、39、45、5l、52、56、58、59 和68），其中对16、18 亚型HPV 以及其他11种高危HPV分别检测出结果。

4.阴道镜及宫颈活检

高危HPV感染或TCT阳性患者接受进一步阴道镜检查，若镜下发现可疑病变，则行宫颈组织物活检。将宫颈组织物活检的结果分为：正常或慢性宫颈炎、低度鳞状上皮内瘤样病变（LSIL）、高度鳞状上皮内瘤样病变（HSIL）和宫颈癌。宫颈高级病变包括HSIL与宫颈癌。

5.统计学处理

应用SPSS 23.0 统计软件，计数资料以率表示，将可能影响HPV 感染的因素进行单因素分析，采用卡方检验；HPV感染的多因素分析，采用逐步二元logistic 回归分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、林芝地区医院宫颈机会性筛查结果

本研究对符合要求的300 名藏族女性进行了宫颈筛查，最终获得完整数据资料的女性有252 名。如表1、图1 所示，总体高危HPV 感染的阳性率为36.11%（91/252），年龄≤24 岁高危HPV 阳性率最高，随着年龄增长HPV感染阳性率逐渐下降，40～44岁感染率最低（23.08%），随后感染率有上升趋势，年龄≥55 岁者感染率达第二小高峰（39.53%）；总体TCT 阳性率为23.81%（60/252），TCT 在各年龄段的阳性率曲线与高危HPV感染阳性率曲线大致一致，其中45～49 岁TCT 阳性率最低（11.11%）。总体宫颈病变阳性率为12.7%（32/252）。35～54岁年龄段高危HPV感染率及TCT阳性率处于相对低值，但宫颈高级病变率处于相对高值，检出率为5.08%（6/252）。

图1 林芝地区医院宫颈机会性筛查结果与年龄分布

表1 林芝地区医院宫颈机会性筛查结果

二、高危HPV感染的相关因素

将人口学指标包括年龄、居住地、家庭收入、受教育程度，以及行为学信息指标包括初次性生活年龄、性伴侣数、避孕方式、妊娠次数、分娩次数，纳入单因素分析，结果显示：城市居住、接受教育、多个性伴侣、首次性生活年龄小于20岁为高危HPV 感染的危险因素（P＜0.05），见表2。将以上指标纳入二元logistic回归模型，采用逐步法回归分析，结果显示，城市居住（OR=5.114，95%CI1.72～15.2；P= 0.003）和多个性伴侣（OR=15.06，95%CI4.32～52.53；P＜0.001）为高危HPV 感染的独立危险因素。

表2 林芝地区藏族女性高危HPV感染的相关因素

三、高危HPV感染与宫颈病变的关系

LSIL 患 者 中，16 型、18 型HPV 感 染 率 为13.04%，其他高危HPV 感染率为82.61%，TCT 阳性率为56.52%；宫颈高级病变患者中，高危HPV感染率为100%，其中16 型、18 型HPV 感染率为77.78%，其他高危HPV 感染率为22.22%，TCT 阳性率为77.78%。见表3。

表3 西藏林芝地区藏族女性高危HPV感染与宫颈病变的关系

以病理结果作为参照标准，若以高危HPV作为初筛，TCT阳性及16、18阳性分流，计算检测高级病变的敏感度为：88.89%， 特异度为：80.66%；若以TCT作为初筛，高危HPV阳性分流，计算检测高级病变的敏感度为：77.78%，特异度为：84.36%。

讨 论

一、西藏林芝地区子宫颈疾病筛查情况

中国不同地区女性HPV感染率及子宫颈病变的发生率不尽相同，Zhao FH 等［5］对中国不同地区的17个子宫颈研究数据进行汇总分析，发现中国女性高危型HPV的感染率为17.7%，子宫颈病变（包括宫颈上皮内瘤变CIN及宫颈癌）发生率为6.5%。另一项对中国不同地区的13项研究结果的汇集分析发现，中国女性高危型HPV的感染率为17.6%，子宫颈病变的发生率为7%［6］。2007年，靳琼等［4］对西藏自治区拉萨、日喀则、那曲3个地区3 036名妇女进行子宫颈癌筛查，结果发现西藏女性高危型HPV感染率为7.05%，低于我国其他地区；宫颈细胞学筛查结果显示西藏女性细胞学异常（包括ASCUS、LSIL、HSIL）的发生率为6.2%［7］。2010-2013 年，田丽萍等［8］对林芝地区756 例妇女进行宫颈TCT 筛查，结果显示TCT 阳性率为7.01%。但目前尚无林芝地区藏族妇女高危HPV感染情况的分析与报道。

本研究通过医院机会性宫颈筛查的方法，发现林芝地区到医院就诊的藏族妇女高危HPV的感染率高达36.11%，年轻女性（≤24 岁）感染率最高（47.62%），随着年龄的增加，高危HPV 感染率逐渐下降，40～44 岁感染率最低（23.08%），随后感染率有上升趋势，年龄≥55岁者感染率达第二小高峰（39.53%），藏族女性高危HPV 感染率呈双峰现象，这一特点与何鑫等［9］报道的汉族高危HPV感染的特点基本一致，但何鑫等报道汉族高危HPV感染率最低年龄段为45～49岁，比林芝藏族女性推后了5 年。年龄小于35 岁时，属于性活跃期，此阶段HPV感染的发生率相对较高，35～54岁年龄段，总体HPV感染率相对较低，可能有以下原因：此阶段女性对已存在的病毒产生了自身免疫清除或抑制；由于性伴侣相对固定、性生活的频率降低等，较少再感染新的病毒亚型。然而，那些不能自身清除病毒而造成高危HPV持续感染的女性则成为宫颈癌的高危人群，本研究中35～54岁年龄段宫颈高级病变筛出率为5.08%，高于≤34 岁年龄组（2.20%），但无统计学差异。而≥55岁组妇女高危HPV的感染率出现第二个小高峰，与此时期女性绝经后带来的生殖道粘膜萎缩、免疫抵抗力下降、病毒清除能力下降有关，其宫颈高级病变筛出率为2.33%。

本研究对医院就诊的藏族女性筛查TCT的阳性率为23.81%，45～49岁TCT阳性率最低（11.11%），与高危HPV 感染的年龄趋势大致一致，35～54 岁年龄段总体TCT阳性率相对偏低。

二、西藏林芝地区藏族女性高危HPV感染的高危因素分析

宫颈高危型HPV感染的危险因素，总体可归纳为以下三大要素［10］：①（罕见的）遗传因素；②行为学信息指标：如吸烟、初次性行为年龄过早、多孕多产、性生活紊乱、避孕方式等；③人口学指标：如年龄、经济收入、教育程度等。2007年8月，靳琼等［4］采用整群抽样的方法对西藏自治区拉萨、日喀则和那曲3 个地区的3 036 例妇女进行HPV 感染相关因素的分析，结果发现吸烟、性伴侣数和初次性生活年龄为影响HPV感染的独立危险因素。

本研究对林芝地区的藏族女性进行高危HPV感染的单因素危险因素分析，发现城市居住、接受教育、多个性伴侣、首次性生活年龄小于20岁是高危HPV感染的危险因素；多因素逐步回归分析发现城市居住和多个性伴侣是高危HPV感染的独立危险因素。随着近年来西藏经济文化的发展，农村城市化演变，外来文化的冲击，妇女接受初等教育，性观念逐渐开放，使得在城市居住的有多个性伴侣的藏族女性更容易感染高危HPV病毒。本研究发现接受了教育的藏族女性感染高危HPV 的风险高于文盲，可能与这部分人性观念开放、首次性生活提前、性伴侣增多有关，因此，在林芝地区大力开展健康性教育显得尤为重要，需要进一步提高藏族女性的受教育程度，普及生殖道健康及宫颈癌健康知识，提高自我健康保护意识。

三、西藏林芝地区藏族女性高危HPV感染与宫颈病变的关系

目前，已证实高危HPV持续感染是宫颈恶性肿瘤的明确高危因素。本研究通过医院机会性宫颈筛查较组织性筛查筛出更高的HPV 感染率（36.11%）、TCT阳性率（23.81%）及宫颈病变阳性率（12.7%）。其中LSIL 患者中，16 型、18 型HPV感染率为13.04%，其他高危HPV感染率为82.61%；宫颈高级病变患者中，高危HPV 感染率为100%，其中16 型、18 型HPV 感染率为77.78%，其他高危HPV 感染率为22.22%。以上数据提示林芝地区藏族女性宫颈病变与高危HPV感染密切相关，特别是宫颈高级病变与16 型、18 型HPV 感染关系密切。若以高危HPV 感染作为初筛，TCT 阳性及HPV16、18阳性作为分流，计算该筛查方法筛出宫颈高级病变的敏感度为：88.89%， 特异度为：80.66%，验证了目前林芝地区采用的以高危HPV 作为初筛，TCT阳性及HPV16、18阳性作为分流的组织性宫颈筛查方法是切实可行的、有效的。

四、西藏林芝地区藏族女性医院机会性宫颈筛查的优势

宫颈机会性筛查属于一种被动性筛查，即将日常的医疗服务与目标疾病患者的宫颈筛查结合起来，在患者就医过程中，对具有高危因素的人进行筛查。瑞典的一项研究显示：经过年龄和时间调整，机会性筛查发现子宫颈原位癌的概率比组织性筛查高出约25%［11］。本研究也显示出较高的宫颈机会性筛查阳性率。敖梅红等报道［12］，组织性筛查组在筛查费用全免的情况下，筛查顺应性为65.47%，而机会性筛查组在筛查费用自理的情况下，筛查顺应性98.66%，明显高于组织性筛查组（P＜0.05）。由于西藏地区地广人稀，交通不便，难以开展大范围高质量的社会人群普查，加之部分人群常常回避社会组织性宫颈普查项目，因此通过医院机会性宫颈筛查可以节约医疗资源，提高检出率，发挥较好的社会效益，是提高宫颈癌筛查效率及覆盖率的一种切实可行的方法。

本研究所在医院林芝市人民医院是林芝地区唯一一家三级甲等医院，就诊的妇科患者来自林芝地区各个区、县、乡镇，具有代表性，但总体样本量较小以及为单中心研究，具有一定局限性。进一步提高林芝地区各区县级人民医院宫颈机会性筛查，有望筛查出更多的宫颈高级病变，提高宫颈筛查的效率。