单纯球囊扩张或合并支架植入术治疗下肢动脉硬化闭塞症疗效的比较分析

丁文洁，贺志鹏，林 峰，陈 淦，张志功（通讯作者）

（安徽医科大学第一附属医院 安徽 合肥 230022）

下肢动脉硬化闭塞症，表现为下肢缺血的外周动脉疾病，主要是动脉粥样硬化形成和动脉壁钙化沉积过程。常表现为间歇性跛行、静息痛，严重可导致肢体溃疡与坏疽甚至截肢。所以，及时血运重建对于挽救患肢至关重要，随着微创技术的快速发展，越来越多的患者选择皮腔内治疗。对于皮腔内手术方式的选择仍然是临床医生讨论的问题，根据具体的病变血管情况选择PTA 术或者植入支架[1]。本文分析比较两组术后及随访资料，为临床选择提供参考。

1.资料与方法

1.1 一般资料

2017 年5 月至2019 年5 月于我院行PTA 和PTA 联合支架植入的158 例（164 条患肢）下肢动脉硬化闭塞症患者，PTA 组76 条患肢，其中男性54 例，女22 例，平均年龄（71.8±9.4）岁；支架组88条患肢，其中男性52例，女36 例，平均年龄（74.0±8.6）岁。两组年龄、性别、BMI、合并症、术前ABI（踝肱指数）、Rutherford 分级等比较差异均无统计学意义（P ＞0.05），见表1。

1.2 方法

（1）术前均行双下肢血管彩超、CTA 等相关检查；（2）经皮腔内血管成形术和支架植入术的手术步骤：术中选择Seldinger 法逆行股动脉，置入合适大小血管鞘、导丝及导管，全身肝素化，造影明确病变段病变情况，导管配合导丝进入病变段，使用球囊扩张病变段血管；观察病变血管段是否有残余狭窄、弹性回缩及夹层形成，若残留的狭窄程度＞30%或存在5 mmHg 以上的压力差；血管活瓣形成或出现血流限制性夹层和假性动脉瘤等情况，管壁内膜撕裂或动脉闭塞，则需植入支架。手术成功后撤出操作器械，穿刺点Proglide 缝合并加压包扎，穿刺侧肢体严格制动，24 h 后去除穿刺点加压包扎；（3）术后给予患者低分子肝素抗凝、阿司匹林抗血小板等对症治疗。

1.3 观察指标

术后3个月、6个月、12 个月定期门诊或电话随访，内容包括：患肢是否再次手术、发生截肢、死亡以及具体时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件分析，用均数±标准差（± s）表示计量资料，运用t 检验。计数资料使用百分率表示，运用χ2检验。P ＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2.结果

PTA 和支架组分别有71 和87 例成功开通病变血管获得技术成功（残余狭窄＜30%）。两组技术成功率分别为93.4%（71/76），98.9%（87/88），两组手术时间分别为（132.6±77.1）min、（115.8±51.5）min，两组无统计学差异（P ＞0.05）。两组分别有64 和85 条肢体Rutherford 分级与术前相比至少降低1 级，支架组术后临床成功率（98.8%）显著高于PTA 组（85.3%）（P ＜0.05）。两组术后ABI 均较术前显著提高（P ＜0.05），术后两组的ABI 比较无统计学差异（P ＞0.05），见表2。两组中分别有7 和6 例患者发生术后并发症，其中PTA 组1 例行截肢术，1 例死亡，其余治疗后好转；支架组4 例治疗后好转，2 例死亡。两组术后并发症发生率分别为9.2%和6.8%、死亡率1.3%和2.3%及住院天数10.4±8.9 d和11.9±7.2 d，均无统计学差异（P ＞0.05）。随访患肢159 条，因症状复发再次行腔内手术25 条患肢，其中PTA 组14 条（19.2%），支架组11 条（12.8%），差异无统计学意义（P ＞0.05）。PTA 组7 条患肢行截肢术，7 例患者死亡；支架组2 条截肢术，8 例患者死亡。两组保肢率（90.4%比97.7%）、生存率（90.4%比90.7%）差异无统计学意义（P ＞0.05）。

表1 两组患者术前一般资料比较

表2 两组患者手术前后ABI 比较

3.讨论

下肢动脉硬化闭塞症，是表现为下肢缺血的外周动脉疾病，多于中老年人，通常伴有高血压、糖尿病、冠心病、脑梗死等心脑血管等疾病，所以对于严重肢体缺血患者有手术指征的患者，应积极手术治疗。而腔内治疗渐成主流手术方式，包括PTA、支架植入等。一直以来，手术方式的选择困扰着临床医生。一些早期临床研究表明对于下肢动脉病变支架植入组虽然技术成功率优于PTA 组，但支架组并未取得较好的近期疗效[5]。近期多项研究表明下肢动脉硬化病支架植入会获得更优的近期疗效及通畅率。

本文研究结果表明两组技术成功率相当；术后临床成功率及1 年累积通畅率显著优于PTA 组，与Schillinger 等人的一项纳入104 例患者的随机对照研究结果不谋而合。原因可能是由于单纯PTA 术后会出现血管弹性回缩及血管壁夹层形成导致术后疗效不佳，而支架植入作为一种补救措施能避免这些问题的发生。虽然腔内手术成功率及可重复性高，但是我们仍要考虑支架内再狭窄（in-stent restenosis, ISR）发生。其原因包括球囊扩张后血管内皮损伤和内膜增生、血管炎症反应、血小板聚集、糖尿病等疾病控制情况、术后是否戒烟及否规律服药。所以对于临床医生来说，不要一味的追求较高的近期疗效的改善而忽视远期支架内再狭窄的问题，应根据具体情况选择适当手术方式，因为再狭窄后处理起来也是非常的棘手，且少部分支架植入术后病人会考虑治疗费用的问题而在出现血管狭窄或闭塞后消极治疗，并且本文中两组1 年内再次腔内手术率、保肢率及死亡率并未见明显差异。

本文属于回顾性研究，病变血管程度、长度可能对术后患者再次腔内手术率可能存在影响，且对于植入支架类型的比较本文未就此分析，这是本文的不足之处。随访时间只有1 年，缺乏两组长期疗效的比较。

综上所述，本文研究结果表明下肢动脉硬化闭塞症的两种腔内手术治疗方式，术后两组均取得临床症状及相应的指标的改善，且支架组临床成功率更高，但并无较优的保肢及减少死亡。