改良手动血栓清除术联合导管直接溶栓术治疗急性髂股静脉血栓临床疗效研究

郑明非,高继东,冯 喆,殷传军,赵 阳,冯立峰

(北京市第六医院心胸血管外科，北京 100007)

深静脉血栓现阶段已被列为继心血管疾病、脑血管疾病后第三大血管类疾病，据调查，住院患者发生率约4.8/10000[1-2]。髂股静脉血栓是临床常见静脉回流障碍性血管疾病之一，发病急促，突然发生于髂凹部、大腿内侧(股三角区)，常可扪及股静脉呈硬索条状、压痛，向近侧顺行延展将会累及下腔静脉发生梗阻，沿远侧逆行扩展容易累及全下肢形成血栓，严重者坏疽或截肢[3]。国内外专家共识及指南指出，髂股静脉血栓治疗目的在于减轻患肢症状、预防血栓形成后综合征(Post-thrombotic syndrome,PTS)，避免疾病反复[4]。以往临床在积极抗凝基础上常采用导管直接溶栓术(Catheter-directed thrombolysis,CDT)治疗，虽适应证广泛、给药模式多样化，但溶栓中常伴有潜在局部、全身性出血并发症，与给药方案、灌注时间、抗凝程度等因素有关，因此探索一种即可有效溶栓又可降低出血风险的治疗方案尤为重要[5]。改良手动血栓清除术(Modified manual thrombectomy，MAT)是抗栓介入手段之一，经实践证实可早期开通血管、恢复病灶区域血液供应。本研究以52例患者为研究对象，以对比分析法对改良MAT联合CDT治疗急性髂股静脉血栓的效果进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2016年12月至2020年12月的52例急性髂股静脉血栓患者。病例纳入标准：①经彩超、下肢深静脉造影明确诊断，符合急性髂股静脉血栓的诊断标准[6]；②患肢出现症状、体征至就诊时间≤14 d；③血栓累及髂股静脉；④近期采用手术治疗；⑤临床资料完整，便于长期追踪随访。排除标准：①合并肺栓塞者；②存在对比剂过敏、抗凝或溶栓禁忌证者；③合并凝血指标异常、免疫功能障碍者；④发生严重实质性脏器病变、恶性肿瘤疾病，预期生存时间小于2年者；⑤配合度差，中途退出研究者。将符合上述标准的52例患者依据抽签法分为两组。对照组男9例，女17例，年龄27～75岁，平均(50.1±2.1)岁；左下肢22例，右下肢4例；症状出现至就诊时间2～14 d，平均(7.5±1.4)d；致病因素：血液高凝3例，口服避孕药2例，手术后7例，肿瘤3例，Cockett综合征5例，其他6例。观察组男10例，女16例，年龄26～76岁，平均(50.3±2.3)岁；左下肢20例，右下肢6例；症状出现至就诊时间2～14 d，平均(7.7±1.6)d；致病因素：血液高凝3例，口服避孕药2例，手术后8例，肿瘤2例，Cockett综合征6例，其他5例。两组一般资料对比差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准，且患者及家属均知情同意。

1.2 治疗方法 首先，仰卧位经健侧股静脉入路或右侧颈内静脉入路，行下腔静脉造影，常规行“下腔静脉滤器置入术”，滤器选择美国BARD公司生产的Denali滤器。①对照组采用单纯CDT治疗：即俯卧位，超声引导下穿刺患侧腘静脉，放置5F鞘管，造影确认血管病变范围，依据血栓发生范围确定导管有效段长度，选择美国MERIT公司生产的Fountain溶栓导管(20～40 cm)，侧孔置入血栓段内，末端连接ZNB-XD智能输液泵,以50～75万U/d尿激酶(国药准字H12020492)与500 ml生理盐水混合后经导管持续灌注溶栓，20～30 ml/h，持续3～5 d。溶栓治疗同时，予肝素钠持续泵入抗凝治疗，维持部分活化凝血活酶时间(APTT)在正常参考范围1.5～2倍范围内，每4～6 h复查凝血，根据化验结果动态调整肝素钠用量。②观察组实施改良MAT辅助CDT治疗：于患肢腘静脉穿刺，放置8F鞘管，配合泥鳅导丝穿过血栓区域，超选入下腔静脉，导入8.0 mm×8.0 mm球囊扩张髂股静脉。依据造影结果明确血栓大小、形态，选择合适长度的Fountain溶栓导管，将有效溶栓段置入血栓，经手动注射泵脉冲式给药，注射25万U尿激酶+100 ml 0.9%生理盐水的混合液，1次/3 s，1.0 ml/次，时长控制在5 min，结束后静置20 min。将8F-Guiding导管与注射器连接，注入稀释对比剂，查看造影结果调整抽吸位置、方向，无异常后按照近心端-远心端抽吸病灶区域血栓，每段抽吸5.0 cm，持续3次，复查造影查看残余血栓是否变化。若病变血管静脉仍残留血栓，但血供基本恢复，行CDT治疗，具体操作同对照组。溶栓结束后过度为口服利伐沙班片(国药准字J20180076)继续抗凝治疗，前3周治疗剂量为15 mg/12 h口服，之后为20 mg,1次/d口服。术后指导患者穿抗血栓梯度弹力袜治疗。

1.3 观察项目和疗效判定标准 ①血栓清除成功率、总有效率：由高年资介入医生根据髂股静脉造影图像判定，清除率>95%、50%～95%、<50%分别为Ⅲ级、Ⅱ级、Ⅰ级，清除成功标准：血栓清除达到Ⅲ级、Ⅱ级。总有效率结合症状、体征及造影图像评价，优：患肢肿胀、疼痛消失，与健侧相比周径差≤1.0 cm，造影显示血流恢复，未见对比剂滞留；良：患肢上述症状明显改善，1.0 cm<周径差≤1.5 cm，造影显示血流基本恢复正常，对比剂少量残留于侧支血管；中：患肢上述症状有所好转，1.5 cm<周径差≤2.0 cm，造影显示血流回复，对比剂存在轻度直流；差：以上标准均未达到。总有效率=(优+良+中)/总例数×100%。②临床相关指标：失血量、24 h患肢消肿程度、CDT时间、住院时间及尿激酶使用量。③凝血指标：治疗前后分别采集静脉血，以郑州欧科科技有限公司生产的800A半自动生化分析仪检测血小板计数(Plt)、血小板聚集功能(PAG)、凝血酶原时间(PT)、APTT、纤维蛋白原(FTB)。④血栓后综合征(PTS)发生率及严重程度：以Villalta评分判定，包括症状、体征，判定标准：0～4分、5～9分、10～14分、≥15分分别表示正常、轻度、中度、重度，得分越高表明严重程度越高。⑤安全性：统计两组颅内出血、脏器大出血、小出血(穿刺处渗血、血肿、黏膜出血)、感染发生等并发症发生率。

2 结 果

2.1 两组血栓清除成功率、总有效率比较 与对照组相比，观察组血栓清除成功率高于对照组(χ2=4.457，P<0.05)、总有效率高于对照组(χ2=5.318，P<0.05)，见表1。

表1 两组血栓清除成功率、总有效率对比[例(%)]

2.2 两组临床相关指标比较 观察组失血量、24 h患肢消肿程度高于对照组，CDT时间、住院时间短于对照组，尿激酶使用量少于对照组，两组比较差异均有统计学意义(均P<0.01)，见表2。

表2 两组临床相关指标对比

2.3 两组凝血指标比较 治疗前组间数据对比差异均无统计学意义(均P>0.05)，治疗后上述指标均有所改善，观察组改善幅度更为明显(均P<0.05)，见表3。

表3 两组治疗前后凝血指标对比

2.4 两组PTS发生率比较 对照组PTS发生率高于观察组(χ2=5.329，P<0.05)，见表4。

表4 两组PTS发生率及严重程度对比[例(%)]

2.5 两组安全性比较 两组并发症发生率对比无统计学差异(P>0.05)，见表5。

表5 两组并发症发生情况对比[例(%)]

3 讨 论

当前髂股静脉血栓首选及标准治疗方案为抗凝，但致死性肺动脉栓塞及PTS发生风险高，早期清除血栓有助于快速开通血管闭塞、缓解症状，避免血栓损伤静脉瓣膜造成静脉功能不全[7-8]。较单纯抗凝而言，CDT直接将导管置于血栓或接近血栓，经导管注入溶栓药物发挥溶栓效果，对自体纤溶系统依赖性小，可控性、稳定性强，能加快溶栓时间及减少药物用量[9]。本研究所选导管溶栓药物尿激酶属于一种酶蛋白，能激发血管ADP酶活性，影响纤溶酶原催化过程，促进纤维蛋白块降解，减少血液中多种凝血因子的释放量，起到抑制血小板聚集及溶栓的效果[10]。但CDT治疗存在明显不足，如过程中需多次穿刺，导管留置时间长，常持续应用溶栓、抗凝药物，容易出现出血性并发症[11-12]。改良MAT术是近年来临床应用较为广泛的血栓清除手段，主要利用大腔导管在病灶区域负压抽吸血栓，与CDT相比失血量大，但具有诸多优势：①导管穿透血栓并注射药物“浸润”，增加血栓与药物接触面积，见效快，利于减少尿激酶使用量；②以喷射或脉冲式给药系统注射，溶栓速度快[13]；③药物局限于病灶区域，可降低稀释程度、全身效应及抑制血浆内纤溶酶作用；④成本低，降低导管直接溶栓导致出血的风险[14-15]。本研究结果显示，治疗后观察组患者血栓清除成功率、总有效率均明显高于对照组,主要源于大腔抽吸的8F导管尖端为弯头设计，负压抽吸中能够实现360°旋转，实现多角度溶栓，与赵健等[16]研究结论“脉冲式机械溶栓治疗近端静脉血栓具有良好的有效性及安全性”相一致。凝血指标是评估溶栓效果的重要参考依据，Plt从骨髓巨核细胞的细胞质脱落片段中形成，PAG指血小板凝集参与止血，形成血栓后表达上调，与血管收缩、血液凝固关系密切；PT反映外源性凝血的功能，APTT主要用于测定凝血功能，时间延长提示血液高凝、血栓栓塞；FTB是血浆中含量最高的凝血因子，高表达促血小板聚集，在凝血酶、血纤维稳定因子等凝血因子作用下形成纤维蛋白多聚体，最终与网织红细胞、血小板等成分形成稳定血栓结构[17]。给予改良MAT辅助CDT治疗后患者上述指标均明显改善，提示此方案能够抑制血小板聚集，避免血液呈高凝状态。从安全性角度分析，两组并发症发生率对比无统计学差异,认为联合改良MAT术安全性尚可。血栓抽吸中遵循远心端-近心端顺序，沿静脉血回流方向可快速开通闭塞血管流入道，恢复血液供应，缩短CDT时间，改善24 h患肢消肿程度；且明确阻力才可带负压，避免抽吸中出现不必要的失血，术后康复进程快。

PTS是急性髂股静脉血栓常见并发症之一，国内外多项研究认为，即使患者接受正规有效的抗凝治疗，也有20%～50%患者日后发展为PTS，其中重度约5%～10%，合并疼痛、患肢不适、静脉溃疡等症状，预后不良[18-19]。现阶段学界关于PTS的诊断及严重程度评判标准尚未统一，本研究所选Villalta评分使用简便，系统中包含所有PTS症状及体征，且进行了程度分级，能够动态观察PTS发展变化[20]。统计结果显示，观察组PTS发生率低于对照组，提示改良MAT辅助CDT治疗能够早期识别PTS并给予个体化治疗，降低PTS发生风险。当然本研究也存在一定的不足，如样本选取量少、样本选取不典型、未开展多中心长期随访调查，未来研究中可进一步规避不足深化结论。综上所述，联合术式治疗急性髂股静脉血栓的有效性高，可推荐。