重复经颅磁刺激对无抽搐电休克所致记忆损害抑郁症患者的效果研究

韩克艳,李 宁,李天舒,乔 君,王永良,金圭星

(河北医科大学第一医院 精神卫生科,河北 石家庄,050000)

抑郁症具有高发病率、高复发率、高致残率的特点，是精神科自杀率最高的疾病[1]。目前抑郁症的治疗多采取药物治疗，但部分抑郁症患者使用2种及以上作用机制不同的抗抑郁药物的效果不显著。无抽搐电休克(MECT)可提高抑郁症的治疗效果，但会对患者认知功能产生影响[2]。重复经颅磁刺激(rTMS)也是治疗抑郁症的非药物手段之一，并被证实可改善患者认知功能[3]。研究[4]显示，MECT联合rTMS或可提高抑郁症患者的整体疗效。本研究探究rTMS对MECT所致记忆损害抑郁症患者的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年4月—2020年10月本院收治的80例抑郁症患者为研究对象。纳入标准:① 患者均符合《中国精神疾病诊断与分类》[5]中相关诊断标准;② 年龄18～60岁者;③ 患者均自愿接受MECT、rTMS治疗，并签署知情同意书;④ 未合并其他精神疾病者。排除标准:① 既往癫痫病史，或合并大脑器质性病变者;② 体内植入物者;③ 药物或酒精滥用者;④ 妊娠期或哺乳期女性;⑤ 严重肝、肾、心等脏器严重损伤者;⑥ 患者具有既往脑部手术史、创伤史。采用随机数字表法将80例患者分成2组，每组40例。对照组男23例，女17例，年龄18～57岁，平均(37.62±6.20)岁;病程3周～37个月，平均(14.03±2.05)个月;文化程度包括初中及小学18例，高中及中专16例，大专及以上6例。观察组男17例，女23例，年龄20～60岁，平均(38.11±6.25)岁;病程4周～36个月，平均(13.81±2.13)个月;文化程度包括初中及小学16例，高中及中专18例，大专及以上6例。2组患者年龄、文化程度等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),具可比性。本研究严格遵守赫尔辛基宣言。

1.2 方法

所有患者治疗前4周停用抗抑郁、抗精神病、抗焦虑等药物，采用醒脉通Thymatron System Ⅳ多功能电休克治疗仪进行MECT治疗。首次治疗由精神科医师、麻醉科医师及陪床护士共同进行，常规禁饮、禁食并排空二便;患者取仰卧位，四肢自然伸直，并在肩胛处垫高使头部过伸、脊柱前突，电极片连接患者头部两颞侧，诱导麻醉、注射肌松药，待患者腱反射消失后通电3～7 s,频率30～70 Hz;通电结束后做加压人工呼吸至患者恢复自主呼吸，转入监护区并观察患者生命体征，治疗选择在上午进行，且治疗间隔不超过2 d,每7 d治疗3次，共治疗6～12次。

2组患者在此基础上采用MagProR30型经颅磁刺激器(MCF-B65型蝶形线圈)行rTMS治疗。选择在安静且舒适的环境中进行治疗，患者平躺并保持全身不动;观察组采用真刺激，线圈正面放置于患者左背外侧前额叶皮质(DLPFC)并与头皮相切；对照组采用伪刺激，线圈背面放置于患者DLPFC并与头皮相切;刺激强度为100%运动阈值(MT),刺激频率10 Hz,每次50个刺激串，间歇15 s,重复50次，均在下午进行,1次/d。所有患者治疗1个月。

1.3 观察指标

① 采用韦氏记忆量表(WMS)评价2组患者治疗前、治疗1 d、治疗1周、治疗2周、治疗1个月的记忆状况。本研究选择WMS量表的再认、图片、联想、背数等4个维度进行评分，评分越高表示相关维度记忆功能改善越好。② 采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评价2组患者治疗前后的抑郁、焦虑水平。HAMD采用17项版本，总分≥17分为抑郁，且分值越高提示抑郁程度越严重;HAMA包括14个维度，以总分≥14分为焦虑，且分值越高提示焦虑程度越严重。③ 由专业精神科医师采用副反应量表(TESS)对2组患者治疗副作用进行评估,TESS包括抗胆碱能副作用、锥体外系反应及胃肠道副作用等。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 2组患者WMS评分比较

2组患者再认、图片、联想、背数评分均在治疗1 d 时下降，而后随着时间的延长而逐渐升高，治疗1个月时恢复至治疗前水平;观察组患者治疗1 d、治疗1周时的再认、图片维度评分均高于对照组患者，治疗1 d、治疗1周、治疗2周时的联想、背数维度评分均高于对照组患者，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者不同时点WMS评分比较 分

2.2 2组患者心理状态比较

2组患者治疗后HAMD、HAMA评分均低于治疗前，观察组患者治疗后HAMD、HAMA评分低于对照组患者，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后HAMD、HAMA评分比较 分

2.3 2组安全性比较

2组患者治疗期间均出现不良反应，其中观察组发生头痛、头晕2例，恶心、呕吐2例(1例合并头痛)，兴奋躁动1例，不良反应发生率为10.0%;对照组发生头痛、头晕2例，其他反应1例，不良反应总发生率为7.5%。2组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

研究[6-7]显示，抑郁症严重影响患者生活质量，严重者甚至有自杀倾向。药物联合各种形式的心理治疗有助于改善患者临床症状，但效果十分有限[8]。电休克(ECT)是通过电流刺激中枢神经系统，诱发大脑皮层细胞的广泛性自发放电，引发全身癫痫样大发作，从而控制精神症状。早期ECT治疗易导致患者发生骨折、牙齿松动脱落等不良反应，影响了ECT在临床上的应用。MECT是在ECT基础上采用的麻醉技术，降低了患者治疗过程中抽搐所引发的不良反应。相较于药物治疗,MECT具有起效快、疗效好等优势，可显著缩短抑郁症患者住院时间，降低住院率。本研究中，对照组治疗1个月后HAMD、HAMA评分均显著下降，提示MECT可改善抑郁症患者临床症状，与既往研究[9]结果一致。

国内外研究[2,10-11]证实,MECT可显著改善抑郁症患者临床症状，但MECT也会导致患者认知功能障碍，尤其是对记忆力的损害。目前MECT导致记忆力损伤的具体机制尚不清楚，一般认为可能与长时程增强(LTP)饱和状态、氨基酸过度释放、乙酰胆碱活性下降及麻醉药物应用等相关。患者接受MECT治疗后诱导LTP饱和状态，但突触可塑性无法进一步提升以接受新的信息，从而导致记忆受损;MECT引发氨基酸过度释放，而氨基酸受体的过度刺激会导致钙离子、水分子释放，其导致的氧化应激反应将损伤海马神经元。抑郁症会导致患者认知功能障碍[12],因此临床治疗更应减轻MECT所导致的记忆力损伤程度。本研究结果显示,2组患者治疗1 d的WMS中再认、图片、联想、背数维度评分均显著下降，此后随着时间的延长，各维度评分逐渐恢复到治疗前水平，即MECT会对患者记忆力产生损害，但是这种损害是暂时的、可逆的。本研究结果还显示，观察组患者治疗1 d 时也出现了记忆力受损，但与对照组相比，观察组再认、图片、联想、背数评分更高，且观察组记忆力更快恢复到治疗前水平，提示rTMS可改善MECT所致的记忆力受损。既往研究[13-15]显示,rTMS可提高突触可塑性(与LTP饱和状态所导致的记忆力受损相关)、升高乙酰胆碱水平、改善麻醉药物引发的认知功能障碍，而rTMS可能正是通过以上机制改善MECT所致的记忆力受损。此外,rTMS也可通过改变磁场产生的感应电流刺激特定脑区域而改善大脑皮层兴奋性、脑代谢及脑供血状况，发挥抗凋亡等作用[3,16-17]。虽然rTMS治疗抑郁症的临床效果不如MECT,但联合治疗可从多方面改善患者抑郁、焦虑状态。本研究观察组治疗后HAMD、HAMA评分及差值均显著低于对照组，提示联合治疗的效果更佳。

本研究尝试分析更有利于抑郁症患者的治疗策略，但临床收治的抑郁症患者情况复杂，首发与复发性抑郁症患者认知功能有所不同，焦虑或癫痫共病抑郁症患者治疗效果也有差异，本研究未对2种治疗方式在不同类型的抑郁症患者中进行分层研究，且未能结合血氧水平依赖功能磁共振成像(BOLD-fMRI)研究2组患者脑功能情况，这有待于后续更为严谨的研究。

综上所述,rTMS联合MECT治疗抑郁症患者的效果更佳，较单纯MECT治疗能更有效改善患者记忆力损害情况和心理状态，并且不会增高不良事件的发生率。因此，对于可耐受MECT、rTMS治疗的抑郁症患者，或可尝试采取MECT联合rTMS的治疗策略。