SOP 结合HFMEA 在提高医患沟通效率方面的效果分析

才华，冯莉，阿日贡高娃，王育民，包长军，郭殊焱，陈晓梅

内蒙古自治区妇幼保健院，内蒙古呼和浩特 010010

医疗安全（不良）事件（以下简称“不良事件”）是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果，增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运转和医务人员人身安全的因素和事件[1-2]。不良事件是医院管理的重要方法之一，可以通过上报、收集不良事件来发现医院管理过程中存在的管理漏洞，并进行相应整改，从而提高医院管理水平，保证患者安全[3]。该文以医疗类不良事件作为切入点，发现其中很大一部分与医患沟通不畅有关。 医患沟通是医疗诊疗过程中非常重要的环节，据不完全统计， 约有80%的医疗纠纷来源于信息不对称， 同时部分医务人员在沟通过程中缺乏良好的技巧，容易导致医疗纠纷的出现[4-5]，而由于医患沟通不畅等非技术性医疗服务所导致的医疗纠纷高达70%[6]。 该研究拟利用SOP 结合HFMEA 的管理学方法，提高医患沟通效率，降低因医患沟通不畅产生的不良事件发生率。 现报道如下。

1 研究对象

研究对象分为对照组与研究组。

对照组：2018年医院共上报不良事件237 例，其中发生医疗类不良事件42 例，占比17.7%，医患沟通导致的医疗类不良事件15 例，占医疗类不良事件的35.7%。

研究组为2019年发生的所有医疗类不良事件，通过SOP 结合HFMEA 的方法对医患沟通流程进行优化，以此来提高医患沟通效率，降低因医患沟通问题导致的不良事件发生率。

2 方法

对现有医患沟通SOP 进行HFMEA 分析，FMEA（failure mode and effect analysis）是一种前瞻性的预防失效的结构性系统分析方法，分析各流程或子系统中应有的功能与要求，逐步发现系统、过程、设备、物料、讯息及人所造成的潜在失效模式及可能的影响结果[7-8]。 利用FMEA 找出其中的失效关键点，并加以修正，对修正后SOP 进行验证，研究其在提高医患沟通效率方面的效果。

2.1 组成实施小组

该小组负责HFMEA 分析，同时负责修正后SOP 的建立。小组共9 人，其中高级职称5 人，中级职称2 人，初级职称2 人；管理人员3 人，临床医务人员6 人。小组内人员全部经过SOP 及HFMEA 的培训，能够熟练掌握上述管理学工具，同时，团队推选一位具备领导能力、沟通能力强、思维缜密的人员为组长。

2．2 现有医患沟通流程并对其进行分析

现有医患沟通SOP 的流程图操作步骤比较简单，步骤间有脱节现象，可操作性不强。实施小组通过查阅相关资料，访谈医生及患者，分析现有医患沟通的SOP，从而找出医患沟通过程中的高风险环节。

2.3 风险评估

2.3.1 风险评估表的发放与回收 根据现有流程，找出其中的失效关键点制作风险评估表，失效关键点主要为医务人员对患者的告知流程及患者的理解程度。评估表由固定人员发放，并进行统一解释，保证填表人对风险评估表有相对一致的理解。共发放评估表15 份，收回评估表15 份，所有评估表填写有效。

2.3.2 计算风险失效模式的RPN 值 医患沟通流程失效模式风险管理评估表中针对每项流程按照HFMEA 中O、D、S 3 个维度进行评分，O（Occurrence）为失效模式发生的可能性，D（Detection）为失效模式被发现的可能性，S（Severity）为失效模式所产生的严重度，三个维度取值范围为（1-10），计算公式为RPN=O×D×S。 RPN 值越高表明导致医患沟通不畅的风险越高，需要进行干预（见表1）。

表1 医患沟通流程风险管理失效模式RPN 值

2.3.3 失效模式原因分析及对策制定 通过RPN 值计算，最终确定150 分以上的为失效模式[9]，对上述失效模式利用头脑风暴法，绘制鱼骨图，找出失效原因，并针对失效原因提出整改对策（见表2）。

表2 医患沟通流程失效模式根因分析及整改对策汇总

2.4 具体实施

通过分析，要提高医患沟通效率须从以下几个方面进行改进，一是要加强培训，培训医生的沟通技巧，培养医生换位思考的习惯，从而提高患者的信任度和接受度[10]；二是要通过重新梳理医患沟通SOP，进一步完善SOP 内容，制定规范的语言沟通模板及病情交代内容清单，以期实现医生病情沟通模式的同质化，而且不遗漏重点内容；三是修订病情评估表，防止评估漏项。其中，重中之重是重新修订医患沟通SOP。

2.4.1 完善SOP 中的流程图 首先，为了保证沟通效果，增加入院后对患者社会背景了解的步骤，从而根据患者的个人情况选择更加合适的沟通方法；其次，在管床医生沟通效果不理想的情况下，增加了管床医生向上级医师介绍患者情况的环节，节约上级医生时间，并能保证上级医生全面了解患者情况，同时要求上级医生查阅患者病历，从专业角度上给予更加科学合理的解释，另外要求上级医生在接到通知后30 min 内进行告知， 如确因有事无法完成，需要联系其他同级别医师代为完成医患沟通；最后，还在SOP 流程的结尾根据患者不同结局给出不同的处理办法， 确保SOP 的完整性。 改良后的SOP 流程图见图1。

图1 改良后医患沟通流程图

2.4.2 制作沟通内容表单 增加了沟通内容表单，分为入院时沟通内容表单和病情变化时沟通内容表单。表单包括入院医患沟通表单及病情变化沟通表单两种，首先明确医患沟通时医务人员的表达方式，然后根据临床思维列出需要沟通的内容，如患者基本情况、专科检查情况、辅助检查情况、初步诊断、下一步诊疗计划，如果病情发生变化那么沟通的重点为变化的主要内容及下一步诊疗建议。 增加沟通内容表单：①为了规范医生的沟通语言，增加亲切度，提高患者的接受度；②为了提醒医生沟通内容，避免漏项；③为了实现沟通项目的同质化，即不同的医生进行沟通，都是从表单上的几大项目入手，再根据患者的病情予以个性化的解释，这样能够让患者感受到医院管理的科学化，科室管理的规范化及医生诊疗的职业化，从而提高患者的信任度、满意度，取得患者的积极配合。

2.4.3 对SOP 流程图及沟通表单进行培训与考核 为了保证临床一线医生深入理解改良后的SOP 及沟通表单，并能顺利运用于临床工作中，实施小组成员逐个科室进行培训，培训结束后采取试卷及口头考核的方式进行多轮考核，并对患者进行随访，追踪沟通效果。

3 结果

通过以上措施的实施，运用SPSS 21.0 统计学软件对数据进行分析。该院2018年1—12月医疗类不良事件共42 例，其中因医患沟通问题产生的不良事件有15 例，占35.7%。2019年全年医疗类不良事件共40 例，其中与沟通不畅有关的不良事件5 例，占12.5%，较2018年有明显下降，差异有统计学意义（χ2=5.987，P=0.014＜0.05）。

4 结论

近年来，医疗安全（不良）事件已成为世界性问题。世界卫生组织（WHO）资料显示，住院患者中3.7%～16.6%曾经发生过医疗不良事件，其中35.0%～50.0%的不良事件被认为可通过系统的介入加以避免[11]。 SOP（standard operating procedure），即标准化作业流程，是将某一事件的标准操作步骤、操作要求、操作目的以统一的格式描述出来，用来指导和规范日常工作[12-13]。 通过SOP 可以让不同学历、不同工作经验、不同工作年限的工作人员在进行同一操作时实现同质化，保证操作的规范与有效[14]。 马翔宇等[15]，郭迎[16]也将标准化作业流程运用于手术操作或手术室管理中，证明SOP 在规范人员操作方面发挥着很好的作用。

医患沟通贯穿于患者就诊的全过程，在《中华人民共和国执业医师法》《侵权责任法》，以及近期出台的《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》中均有明确规定，针对患者的病情、风险、治疗结局，甚至费用等进行必要的告知是医务人员必须履行的一项义务，同时，通过查阅文献可知，医院内医疗类不良事件或医疗纠纷的发生70%～80%与医患沟通不畅有关， 故而规范医患沟通对于保证患者安全，规范医院管理有着重大意义。 作者通过分析医院2018年的所有医疗不良事件发现其中35.7%的事件与医患沟通不畅有关，而医患沟通不畅究其根本原因还是与医院的制度、规定、流程等系统问题有关。 所以，作者将SOP 运用于医患沟通，同时利用HFMEA 对SOP 进行失效模式分析，发现运行中的SOP存在的几个失效模式，包括医务人员沟通内容不全面、沟通效果不佳、上级医师无法进行及时沟通，并对失效模式进行原因分析，针对失效原因制定整改措施，最终通过重新修订SOP，尤其是其中的医患沟通流程图及操作步骤，并增加沟通表单，使得医患沟通流程更加完善、更加科学，同时进行培训与考核。经过一年的实际操作，取得很好的效果。

综上所述，现代医院管理是先进的医院管理，医疗安全（不良）事件是进行医院管理的重要手段之一，通过收集上报不良事件，能够发现医院管理中的漏洞，再利用先进的管理学工具，如SOP、HFMEA 等，对医院管理过程中可能出现的或已经出现的问题进行分析与整改，能够起到事半功倍的作用。