床旁超声实时检查视神经鞘宽度监测颅内压对重型创伤性颅脑损伤术后的影响*

朱春华，郭云晨，倪浩亮，居置波，曹冬毅，曹培洪，邱艳萍，季 勇

（南通市通州区人民医院重症医学科，江苏226300）

重型创伤性颅脑损伤是重症医学科收治的主要病种之一，需要急诊手术治疗，术后病死率高。患者术后颅内压管理是治疗的重要环节，颅内压监测有助于早期发现和处理增高的颅内压。目前颅内压监测分为有创性和无创性，有创性监测存在一定的并发症，同时价格昂贵，在国内医院仍不能普及。近年来国内外文献均有通过超声检测视神经鞘宽度(ONSD)评估颅内压增高的报道。本研究选取2018年1月—2019年6月收住我院重症医学科并急诊在全麻下行开颅血肿清除及去骨瓣减压术的重型创伤性颅脑损伤患者62 例，旨在探讨应用床旁超声实时检查ONSD 监测颅内压对重型创伤性颅脑损伤术后患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 重型创伤性颅脑损伤术后患者62例，随机分为观察组和对照组各31 例。观察组中男性21 例，女性10 例，年龄19～67 岁，平均42.06±14.21 岁，GCS 评分5.42±1.34 分；对照组中男性20例，女性11 例，年龄20～67 岁，平均42.65±14.00 岁，GCS 评分5.74±1.59 分。入选标准:(1)颅脑损伤不伴有其他脏器危及生命的损伤，格拉斯哥评分(glasgow coma scale，GCS)≤8 分；(2)伤后12小时内入科；(3)年龄＞18 岁。排除标准:(1)伤前伴有胸腹部重要脏器疾病以及精神病；(2)合并严重多发伤或创伤性休克；(3)有眼部创伤。两组患者一般资料差异均无统计学意义(P＞0.05)。患者或家属签署知情同意书。本研究获本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 两组患者术后均动态评估GCS，生命体征及神志、瞳孔改变，予以氧疗或机械通气，抗感染，控制血压，渗透性脱水降颅内压，神经保护，营养支持等治疗。观察组:采用床旁超声实时检查视神经鞘宽度行无创颅内压监测，术后3 天内，每4 h1 次；其后每6～8 h 1 次，如ONSD＞5mm，加强脱水剂使用及镇痛镇静，如无好转行CT 检查评估颅内情况，如有迟发型血肿等手术指征时及时再次开颅清除血肿减压。采用迈瑞M7 expert型彩色多普勒超声仪进行ONSD 检测，受检查者平卧，头保持正中位，闭合双眼，双眼采用硅胶膜保护。应用9 MHz 高频线阵超声探头，探头轻置于上眼睑眼球的上外方，稍向头内侧倾斜小角度可看到位于眼球后方一线性低回声结构，边缘清晰，即为球后视神经鞘，测量视乳头后3 mm 处ONSD 直径，每眼检查3 次，记录平均值。ONSD≥5.0 mm 提示颅内压升高[1]。对照组予常规治疗，不进行颅内压监测。观察两组患者甘露醇使用剂量和时间；两组患者14 天死亡率，急性肾损伤发生率，再手术率。

1.3 统计学处理 应用SPSS 22.0 统计学软件分析数据。计量资料以±s表示，组间比较采用t 检验；计数资料以频率及百分比表示，组间比较采用χ2检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者甘露醇使用时间及剂量比较 观察组甘露醇使用时间9.23±1.93 天，短于对照组的10.77±3.53 天；观察组甘露醇用量4054.03±707.96 mL，少于对照组的4639.51±786.34 mL，差异均有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 两组患者14 天死亡率、急性肾损伤、再手术率比较 观察组较对照组死亡率降低，但差异无统计学意义(P＞0.05)。观察组急性肾损伤的发生率低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组较对照组再手术率降低，但差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组14 天死亡率、急性肾损伤、再手术率比较 n（%）

3 讨论

重型创伤性颅脑损伤术后常出现脑水肿，迟发性血肿及颅内高压，持续颅内高压可导致严重的神经功能障碍甚至死亡，因此颅脑术后监测和评估颅内压的变化至关重要[2-4]。国内外颅脑创伤救治指南强烈推荐对重型创伤性颅脑外伤患者行颅内压监测，有助于早期诊断，指导治疗，降低重型创伤性颅脑损伤的病死率，提高治疗效果，改善预后[5-6]。

目前颅内压监测分为有创性和无创性[7-8]，有创性颅内压监测包括腰椎穿刺监测、颅内压监测仪监测及神经内镜监测等。颅内压监测仪监测以脑室内为主，但该技术存在感染、出血、脑脊液漏、阻塞和移位等并发症，同时因其价格昂贵，在国内医院尚不普及。据国内袁强等[9]研究，颅内压监测仪监测重型颅脑创伤患者的住院费用是平均住院费用的9.4倍，因此难以在基层医院开展。无创性颅内压监测包括数字模拟无创颅内压检测、视网膜静脉压或动脉压监测、经颅多普勒超声监测、近红外光谱技术监测等。

视神经在胚胎时随视器形成向外延伸，大脑三层脑膜也随之延续而形成视神经鞘膜，内有横梁式的蛛网膜下腔，与大脑视交叉池直接沟通，脑脊液在其间缓慢流动。当颅内压增高时脑脊液经蛛网膜滤出，可使包绕视神经周围的这些间隙持续扩张，血流量减少，血液循环受限，静脉淤血，导致ONSD 增宽，与颅内压增高呈时相一致性，理论上视神经鞘的直径变化能及时反映颅内压的变化[10]。既往研究认为利用ONSD 诊断颅内压增高的敏感度为90%，特异度为85%，判断阈值为5.0～5.9 mm[1，8]。B型超声检测ONSD 评估颅内压增高的敏感率和特异率分别为98.60%和92.80%，阳性预测价值为98.60%，阴性预测价值为97.26%，可以准确监测颅内压，既无创又可重复[11-15]。

渗透性脱水剂甘露醇是常用的降颅压药物，但长期反复大量应用可引起水电解质酸碱平衡紊乱，急性肾损伤等并发症的发生，且并非所有的颅脑患者术后颅内压均升高，部分患者颅内压并不升高甚至可能降低，过度使用脱水剂可能增加再出血风险。渗透性脱水剂在血脑屏障完整下才能发挥脱水降颅内压作用，在血脑屏障破坏时脱水剂可渗透至神经组织间隙，加重脑水肿状态。动态监测颅内压可及时发现异常，采取积极救治措施，维持脑组织灌注压，减轻神经细胞的缺血缺氧，利于神经功能恢复，从而改善患者预后[4]。本研究结果显示，床旁超声实时检查视神经鞘宽度监测颅内压能显著减少重型创伤性颅脑损伤患者的脱水剂用量，缩短脱水剂使用疗程，减少急性肾损伤的发生。说明有效的颅内压监测可以较好的指导治疗，减少相关并发症的发生[16]。