低视力病因组成及预防

杨玉强

1 视力残障的定义

1.1 我国残疾人联合会制定的盲及低视力标准

视力残疾是指由于各种原因导致的双眼视力低下且不能矫正或视野缩小，以致影响患者日常生活和社会参与。1987年及2006年我国残疾人抽样调查视力残疾标准如下（见表1）。

表1 1987、2006年我国残疾人抽样调查视力残疾标准

1.2 WHO制定的视力损害分类标准

2003年9月，在日内瓦WHO总部召开的“制定视力丧失和视功能特征标准”专家咨询会上，制定了新的视力损害分类标准（见表2）。

表2 WHO制定的视力损害分类标准

WHO防盲专家Dr.Pararajasegaram指出，当前应用的视力损害分类是由WHO防盲研究组在1972年倡议提出，并于1975年纳入《国际疾病分类（ICD）》第9次修订版本中的分类标准，在世界各地不同的环境下应用，虽取得了丰富的经验，也发现了诸多不足之处需解决。

对于需要更改的部分，与会者对确定新的分类标准提出了以下考量：①最佳矫正视力未能显示患者的现实生活，且低估了视力损害所造成的负担；②“低视力”的概念需要包括低视力服务的含义，但在当前视力损害分类中的低视力患者中，并不是所有患者都需要低视力保健服务；③“盲”的分界线可能限制了需要服务的人数，如许多本来可以通过配镜矫正提高视力的患者，却因为经济所限，没有消费能力，他们的视力状况也达到当前“盲”的标准水平。

由于低视力不能用框架眼镜、隐形眼镜矫正，也无法通过药物及手术治疗，因而视力损害的后果可影响患者生活的各个方面，包括独立生活能力及生活方式、身体能力下降、社交孤立及抑郁等。视力损害导致生活质量明显下降，因而低视力的康复对于患者来说十分重要。另外，我国目前尚无成熟的低视力康复模式，一切还处于探索阶段，发达国家的低视力康复模式值得参考，可结合我国实际情况加以运用。

2 低视力康复

根据西班牙国家防盲组织定义，低视力康复包含两项内容：基本康复与视觉康复。

2.1 低视力基本康复

基本康复的主要内容是指定向与行走技术及日常生活相关的技巧。

2.2 低视力视觉康复

视觉康复是指最大限度利用患者的残余视力，将视觉损害的影响降到最低，使患者能够更好、更有效地使用其可利用的视力，对功能性视力进行训练与应用。约翰森和伦德指出，视觉损害的康复是患者对残疾代偿的过程，康复的目的是为了帮助视力损害患者在功能、心理、身体、社会、职业及日常生活中达到预期的水平和独立生活的能力。总的来看，康复计划至少应包括医疗、心理、功能性、技术性、社会性康复以及教育、职业康复。低视力患者在做视觉康复时需要特殊的设备，经过培训后使他们在家庭、学校和社区的生活中可以进行各种活动[1]，增强其自立能力，融入社会，提高生活质量。

3 病因统计

3.1 基本情况

本公司验光配镜中心在2019年10～11月，对173名视力残疾的低视力患者进行检查和统计，收集、整理病因，并作出分析。

3.2 总结

本次检查的173名患者中，由外伤引起的有67人，其中男59人，女8人；平均年龄40岁以上，其中40～49岁有9人，50～59岁20人，60～69岁28人，70岁以上10人。高中以上学历15人。女性8人中有一位是工伤，其余均是非工伤的意外伤害，男性工伤13人，工作与金属、铁屑、电工、碎石等有关，车祸4人，农村玉米杆对眼伤害4人。

眼底视网膜病23人，其中男16人，女7人。41岁以下2人，50～59岁9人，60～69岁7人，70以上5人。视网膜脱落者6人，视神经萎缩5人。

先天眼病29人（其中原因不详7人），男14人，女15人，其中包括白化病伴眼球震颤，白内障伴内外显斜及细胞血管瘤等。59岁以下13人，69岁以下10人，70岁以上6人，普遍双眼视力低下明显。

糖尿病人16人，其中男5人，59岁以下4人，69岁以下10人，70岁以上2人。双眼普遍视力低下明显，均有10年以上病史，个别伴有高血压、眼底出血。

高度近视引起低视力12人，男7人，女5人。其中1人29岁，其余都是50～70岁。学历普遍在初中以上，其中大专学历2人，高中学历3人。另外伴有白内障、视网膜脱落引起黄斑病，且视力逐渐下降，视力普遍偏低。

青光眼10人，男7人，女3人。年龄50岁1人，60岁6人，80岁3人。因用药不当引起视力低下8人，男2人，女6人。40～50岁各1人，60～70岁4人，70岁以上2人。普遍有一只眼视力低下严重。其中儿时出疹子用药引起视力低下5人。

角膜病引起视力低下5人，其中有1眼视力严重低下。

有3人视力低下，主诉怀疑由于伤心哭泣过多，引起视力下降。

3.3 其他信息收集

有一位患者以前使用过单筒望远镜助视器，由于其对助视器已经熟练使用，可以快速找到注视目标，故其对远视力改善要求高，对视野要求相对较低。

由外伤引起的包括马尾伤、柳条伤、皮带伤、剪子碰伤、拖拉机把碰伤、玉米杆伤、炮竹崩伤、雪球砸伤、伞把撞伤、啤酒瓶崩伤等，因多数患者是一只眼受外伤，因此部分患者选择将伤眼换成义眼，目的是为了防止另一只眼受牵连。

有一例视网膜脱落怀疑是由咳嗽引起。

部分患者的“低视力残疾证”鉴定登记未及时更新，这些视力残疾患者原来视力残疾标准为四级，但由于其视力进一步恶化，其视力残疾标准已经低于四级。

4 低视力防控

本次调查中的患者在使用助视器时，虽然对其工作、生活、学习等方面有所帮助，可以解决部分问题，但因条件所限也不是很理想，这除了产品本身的局限因素之外，与助视器产品在各种环境中的熟练使用和康复指导的有效性有关，因此预防应成为目前的重点。

通过以上病因分析和数据统计可以看出，造成低视力的外伤因素具有一定的时代性，大多数是在劳作时的防护意识不强而造成的，而现在的机械化生产已经可以避免此类问题；先天因素导致的视力残疾，也可以通过高科技手段提前预防，做到优生优育。单眼受损往往在后期也会影响到另一只眼，对另一眼的防护应引起高度重视，要加强了解单眼预防注意事项，在解决问题眼的同时，由专业机构主动宣教单眼保护和定期复查的重要性。

低视力防控重点之一包括要了解低视力病因人群及发展变化过程，定期复查，由相关机构主动进行重点人群的宣贯，做到早防早治。根据不同年龄和成因，采取重点人群重点预防的措施：如首先考虑低龄视障儿童预防的重要性。儿童低视力专家认为，虽然儿童低视力只占整体低视力人口的一小部分——发达国家的数据显示，婴儿或学龄前儿童比例在所有视力残疾人口中不到5%，我国1987年的全国残疾人流行病学调查数据也与之类似，但专家却一致认为儿童低视力应该比老年低视力受到更多的关注。因为老年人虽然在低视力患者中占大多数，但75%的患者年龄已经超过退休年龄，如果按患病年数来统计的话，患儿5岁时患眼病致残，以80岁生命周期为预期的话，即有75年为视力残疾，如果以视力残疾年数来计算的话，其视力残疾的比例就不是5%，而是20%。更值得忧虑的是，在严重视力损害儿童中有30%～70%合并有其他残疾，如听力、智力及肢体残疾等，对于低视力儿童及其家庭所造成的精神创伤与痛苦更大，在经济上的负担更重。另外，儿童视觉方面的损害对其身心健康的成长也将产生深刻影响。同时，我国视障儿童早期教育康复人员严重缺乏，视障儿童早期康复人员的培训也是一个长期而迫切的任务。

由高度近视引起的低视力验配人群在视力残疾患者中占一定比重，据世界卫生组织的一项研究报告显示，我国青少年近视率居世界第一，青少年近视问题成为我国面临的重要社会问题。其中让人忧心的是我国青少年的近视率已经居世界第一，近年来仍然呈上升趋势。防控近视重在儿童，抛开近视可能引起的其他后果，单从低视力角度来说，儿童一旦近视，如不控制任其发展到高度近视，将来很有可能发展为低视力和盲。所以，防盲治盲应从小开始。

荷兰鹿特丹伊拉斯姆斯大学（Department of Ophthalmology,Erasmus Medical Center,Rotterdam,The Netherlands）的2期大数据研究报告（Verhoeven，2015），分别对6597和2579名55岁以上的参与者进行全面的眼科检查，包括最佳矫正视力、客观验光、眼底照相、视野和黄斑/视盘光学相干断层成像（OCT），研究者统计了各类屈光不正和低视力/盲的累积风险和比值比（OR），利用筛查信息和患者医疗记录确定了低视力/盲的视觉损害的原因，结论归纳如下：

A.有三分之一的高度近视患者（≤-6.00D）是因为近视性黄斑变性造成的低视力和盲。

B.-10.00D以上的高度近视组低视力和盲的风险比其他组高22倍，是-6.00D～-10.00D高度近视组的6倍。近视度数越高，视觉损害风险增加。

C.高度近视组的视觉损害（低视力和盲）累积风险随年龄增加，自60岁开始快速增加。年龄越大，风险越高。

5 小结

·在所有屈光不正中，高度近视的视觉损害最严重，近视度数越高，视觉损害风险越高，不可逆的近视性黄斑病变是最常见的原因。

·在60岁之前，高度近视患者的视觉损害不明显，从60岁开始视觉损害（低视力和盲）呈快速爆发趋势。

·避免高度近视并发症的方法就是控制近视，在儿童期的时间窗口做好近视控制。因此，应该充分重视儿童近视问题，低龄儿童强调预防近视（推迟近视发生），学龄儿童强调控制近视，避免发展为高度近视。

·高度近视者在60岁之前有相当长的生命周期是视觉损害的“潜伏期”，不会表现出明显的视觉问题。因为存在“潜伏期”，近视患者很容易忽略这一风险。

·屈光手术并不能减少近视并发症的风险，而且屈光手术的普及会掩盖高度近视患者的视觉损害并发风险，未来应加强对接受过屈光手术的高度近视患者的眼健康教育。

·预计未来一代人的平均寿命更长，如果60岁就因为近视并发症造成视觉损害（低视力/盲），那么余下的几十年生活质量将严重受损。

6 展望

正如中国残疾人联合会主席张海迪在《残疾儿童康复教育教材丛书》一书的序言中所说，“今天，一些孩子的残疾，让医学科学更深刻地认识生命，认识什么是残疾之痛，并且探寻预防残疾的途径，探索更好的康复技术和手段，帮助残疾孩子获得功能补偿，使他们像健康孩子一样拥有快乐的童年。希望明天，孩子们的生活中再也没有痛苦和黑暗，只有阳光、幸福和欢笑。相信这一天很快就会到来。现在已经有很多地方开展残疾儿童早期筛查诊断工作，建立残疾儿童早期干预机制，很多残疾孩子还享受到免费康复训练和服务。寒冬过后就是春天，现在春天正在走来，新的希望也正在走来。”❏