肌少症对经皮椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松性胸腰段脊柱骨折手术疗效的影响

王 华，王 超，孙 超，刘新晖，贡 歌，殷 建

1南京医科大学附属江宁医院骨科，南京 211100 2东部战区总医院干部病房一科，南京 210002

随着我国老龄人口数量及比例不断增加，骨质疏松性脊柱压缩性骨折(osteoporotic spine compression fracture，OSCF)的发生率越来越高。经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)由于其能够快速缓解疼痛、能够使患者早期下地活动，逐渐成为治疗OSCF的主流术式。然而患者术后疼痛的改善程度及生活质量却不尽相同，其中营养状况是影响手术预后的重要因素之一。肌肉衰减综合征，即肌少症，是一种进行性和全身性骨骼肌疾病，主要是指骨骼肌的形态和功能被破坏[1]，变现为肌肉质量和数量的加速丢失，并导致诸多不良后果，包括跌倒风险增加、肢体功能下降、身体虚弱甚至死亡等。肌少症的发生通常和年龄有相关性，同时也受到遗传因素及生活方式等因素的影响。有研究显示肌少症患者接受腹部肿瘤手术的预后较差[2]，但是肌少症对骨折手术，尤其是脊柱骨折手术预后的影响研究较少。本研究基于患者握力及骨骼肌指数(skeletal muscle index，SMI)诊断肌少症，探讨肌少症对PKP治疗老年OSCF手术疗效的影响，并对OSCF患者进行健康宣教及营养指导，以期为临床上治疗肌少症合并OSCF的患者提供新的治疗理念。

对象和方法

对象回顾性分析南京医科大学附属江宁医院骨科2017年2月至2018年6月收治的65岁以上OSCF患者。本研究通过南京医科大学附属江宁医院伦理委员会批准(伦审批第201401015)。纳入标准：(1)年龄 ≥ 65岁；(2)胸腰段脊柱压缩性骨折(T10～L2)；(3)单个椎体压缩性骨折；(4)骨密度T值<-2.5 SD；(5)既往无脊柱或四肢骨折史；(6)无先天性下肢畸形或功能障碍；(7)拒绝卧床行保守治疗；(8)术前行胸部CT扫描。排除标准：(1)多发性脊柱骨折(包括陈旧性脊柱骨折)；(2)合并脊髓神经损伤；(3)神经系统疾病影响肢体感觉、活动功能；(4)严重的心脑血管疾病、恶性高血压控制不良者；(5)糖尿病合并并发症者；(6)拒绝手术或无法耐受手术者；(7)脊柱(脊髓)原发性或转移性肿瘤。

方法基于握力以及胸部CT计算出的SMI值诊断肌少症。使用电子握力器(康都电子制造有限公司，广东)测量优势手握力，测量3次取最大值。握力诊断标准参考2018年欧洲肌少症工作组(European Working Group on Sarcopenia in Older People，EWGSOP)推荐的最新指南[3]：男性<27 kg，女性<16 kg。对于握力降低者，进一步计算SMI值(以肌肉面积所测量的总和除以患者身高的平方，cm2/m2)。肌肉面积计算方法为：在胸12椎体椎弓根水平层面CT图像上，测量包括竖脊肌、背阔肌、内斜肌、外斜肌、腹直肌、肋间外肌和肋间肌在内的肌肉面积(肌肉组织CT值为-29～+150 HU)。使用PACS 3.6软件(荷兰皇家菲利浦电子公司，荷兰)对图像进行分析，计算得到SMI(cm2/m2)。采用哈佛大学医学院Nemec等[4]提出的胸12水平SMI诊断界值：<42.6 cm2/m2(男性)和<30.6 cm2/m2(女性)。所有数据均由两名具有3年以上工作经验的医师独立进行测量，测量者采用对患者盲法。根据握力及SMI值将患者分为肌少症组(sarcopenia group，SG)和非肌少症组(non-sarcopenia group，NSG)。患者的握力及SMI值同时小于诊断界值时诊断为肌少症，否则诊断为非肌少症。

PKP手术方式：患者行基础麻醉，俯卧位，手术均由同一主刀医生完成。采取双侧椎弓根入路，在G臂机透视下穿刺，经双侧球囊扩张，椎体高度复位满意后，注入适量骨水泥，拔出导管，缝合包扎伤口。术后联合康复科医师对患者进行肌肉舒缩功能练习，指导患者每日定时进行肢体功能锻炼，重点对患者进行健康宣教，注意避免扭伤及摔跌倒，每日补充适量蛋白质，尤其是必需氨基酸的摄入。术后使用维生素D及钙片常规进行抗骨质疏松治疗。

疗效评价：记录患者年龄、性别和体重。二者手术疗效的主要结局指标包括：术后1个月疼痛视觉模拟评分(visual analogue pain scale，VAS)、术后1个月Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)及术后1年内再骨折的发生率；次要结局指标包括：手术时间、出血量、术后卧床至下地活动时间(下地时间)、住院天数及术前VAS评分。术后1年内再骨折的发生率是指两组患者手术后1年内胸腰段再次发生压缩性骨折的比率。

统计学处理分别采用t检验、卡方检验、U检验分析肌少症和非肌少症患者一般情况及手术相关指标，同时使用线性回归分析校正年龄的基础上肌少症对患者结局指标的差异。采用线性回归分析校正年龄对应用SPSS 22.0.0.0(美国，伊利诺伊州芝加哥市)软件进行统计学处理。连续变量以均数±标准差、中位数及四分位数间距表示，P<0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一般资料根据纳入及排除标准，共有77例患者纳入本研究，其中男36例、女41例。SG患者平均年龄大于NSG(t=3.412，P=0.001)，两组性别、体重差异无统计学意义(χ2=3.563，P=0.059；t=0.406，P=0.686)(表1)。

手术疗效两组患者手术时间、出血量及术前VAS评分差异均无统计学意义(t=1.119，P=0.267；t=-0.166，P=0.868；z=-1.076，P=0.282)。SG患者术后下地时间及住院时间较长(t=3.938，P<0.001；t=5.655，P<0.001)。SG患者术后1个月VAS评分及ODI评分高于NSG(z=-4.562，P<0.001；z=-5.222，P<0.001)。两组患者1年内再骨折的发生率差异无统计学意义(χ2=0.596，P=0.440)(表2)。

表1 肌少症和非肌少症患者一般资料比较

表2 肌少症和非肌少症患者结局指标的比较

在校正年龄的基础上肌少症对患者住院天数、下地时间、VAS评分、ODI的影响对年龄和肌少症进行线性回归分析，结果显示年龄对住院天数、下地时间、VAS评分和ODI无影响(P=0.519，P=0.870，P=0.332，P=0.126)，而肌少症对住院天数、下地时间、VAS评分和ODI有显著性影响(P<0.001，P=0.001，P<0.001，P<0.001)(表3)。

讨 论

肌少症源于希腊语，原意是指“贫穷”。上世纪80年代肌少症首次被描述为与年龄相关的体重下降[5]，并在2016年被归类于一种独立的疾病[6]。EWGSOP在2010年提出肌少症诊断的三要素：肌肉质量、力量及身体机能的降低[7]，并不断更新肌肉质量和力量的诊断界值，其中身体机能用来评估病情的严重程度[8]。肌肉的力量通常使用握力来评估，但是需要排除其他原因导致的肌肉力量不足，如手部骨关节炎或者神经系统疾病等[9- 10]。本研究采取的握力诊断界值为EWGSOP在2018年提出的最新标准[8]。肌肉质量的测量方法较多，如双能X射线吸收法、生物电阻抗分析、CT或核磁共振等[11]。基于T12或L3的CT值计算SMI已较广泛地应用于肌少症的诊断。在一些特定情况下，如胸动脉瘤修复术，应用胸部CT优于腹部CT[12]。为了不增加患者经济负担，本研究采用老年住院患者术前常规扫描的胸部CT(T12椎弓根水平)图像计算SMI。

有研究表明，肌少症是影响结直肠癌[13]、胰腺癌[14]和膀胱癌[15]术后疗效的重要因素，合并肌少症的患者住院时间、并发症的发生率及死亡率均明显增加。另有研究显示，共病指数与高龄老年患者肌少症的发生密切相关，对老年患者的生活质量具有重要影响[16]。肌少症患者基础疾病较多，不仅增加了跌倒后骨折的风险[17]，也影响了骨折手术的疗效。通过对股骨颈骨折患者的临床资料进行回顾分析，发现肌少症合并髋部骨折的老年患者住院时间、围手术期输血量及1年后死亡率增加，术后关节功能的恢复较差[18]。同样作为老年患者常见的骨折类型，肌少症对OSCF术后疗效的影响研究较少。

表3 在校正年龄的基础上分析肌少症对患者住院天数、下地时间、VAS、ODI 的影响

OSCF常发生于老年骨质疏松患者，导致患者长期卧床，增加了并发症的发生率及死亡率。临床上，PKP是治疗老年OSCF的主流术式，其具有较多的优势，如快速缓解骨折部位疼痛、部分增加椎体高度以及避免长期卧床等，提高了患者的生活质量。然而不同患者的术后疗效不尽相同。本研究通过对OSCF患者的临床资料进行回顾性分析，根据肌力及SMI值将患者分为SG和NSG两组，结果显示SG患者平均年龄较高，表明肌少症和增龄相关。由于两组患者年龄差异有统计学意义，为了对年龄进行校正，通过线性回归分析发现，年龄对住院天数、下地时间、VAS评分和ODI无影响。SG患者术后下地时间及住院时间较长，术后1个月VAS评分及ODI评分较高，表明肌少症患者术后康复进程较慢，同时腰部疼痛症状的改善及肢体功能的恢复较差，因此，临床医生需根据患者病情制定个体化治疗方案，如进行功能锻炼及饮食治疗等。

纳入本研究的患者在康复科医生的指导下进行肢体肌肉功能锻炼，每天补充人体必需氨基酸，术后进行抗骨质疏松治疗，定期随访患者嘱其注意避免摔跌倒，结果发现SG患者术后1年再骨折发生率较NSG无增加。

对合并有肌少症的骨质疏松性脊柱骨折患者，除需治疗骨折外，对肌少症也需同时进行干预和治疗。围手术期可以和康复医学科及营养科进行联合治疗，如早期进行营养干预，补充适量的蛋白质、必需氨基酸和脂肪酸等，同时必要时进行止痛等对症治疗。在康复锻炼过程中，由医师进行指导，向患者强调下地锻炼过程中避免再次摔跌倒。治疗的重点在于改善老年人的肌肉质量、力量和全身状况。需要注意的是，临床医生通常将肌少症和瘦弱联系在一起，然而肥胖患者也会发生肌少症，如果只重点治疗肥胖，可能会导致不良的后果[19]。国内对肌少症研究起步较晚，尚缺少国人样本大数据。本研究所参考的诊断标准基于欧美人种数据，可能会产生偏倚。脊柱骨折对身高的影响会使结果产生一定的偏倚。另外，本研究纳入病例数有限，也未统计手术1年后患者再骨折的发生率，所以需要更大的样本及更长的随访时间分析肌少症是否是OSCF术后再骨折的独立危险因素。