腹外病因引起的腹痛

在各个年龄群体中，腹痛是临床上最常见的症状之一。由于其临床表现和病因的不确定性，能够实现准确、及时的处置难度很大。一方面，因其表现可以是自限性的非特异性腹痛，也可以是危及生命的急进性腹痛；另一方面，除了常见的腹内脏器病变导致腹痛以外，腹外脏器异常导致腹痛也不少见。

腹痛的成因可以涉及消化、神经、内分泌、泌尿、生殖、呼吸、心血管等多个系统甚至精神心理等方面。据国外研究报道，25%以上的腹痛是由腹外原因引起的，其中有相当一部分患者会出现诊断延迟乃至误诊。因此，充分了解可能以腹痛为主要表现的腹外疾病十分重要。同时，我们也需要了解为何一些患者主诉腹痛，而医生却还要询问腹部以外的问题以及进行心电图等看似与腹痛无关的检查。下面，笔者对几个急诊中常见的腹痛问题进行介绍。

急性心肌梗死

急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及含服硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及心电图动态演变，可并发休克、心力衰竭，甚至危及生命。近年来，心肌梗死在我国呈明显上升趋势，每年新发至少50 万。

值得注意的是,约8%的急性心肌梗死患者早期主要表现为急性上腹痛,并伴有恶心、呕吐、腹肌紧张和腹部压痛,易误诊或漏诊。曾经有学者认为，心肌梗死的胃肠道症状与迷走神经受坏死心肌刺激和心排出量降低、组织灌注不足有关，但目前学界更倾向于此种症状是心肌梗死时疼痛引起支配腹部神经受刺激而产生的牵涉痛，或是下壁心肌梗死时局部损伤，抑或是非感染性炎症渗出刺激膈肌的结果。对于突发的腹痛，无论有无可解释的原因,特别是中老年或是有冠心病相关危险因素的患者,都应及时做好心电图及心肌酶学检查，以期早期发现可能的急性心肌梗死,挽救患者的生命。

病毒性心肌炎

病毒性心肌炎是指病毒感染导致的心脏局限性或弥漫性的炎症病变，主要由柯萨奇病毒A 组或B组、埃可病毒等感染引起。其临床表现主要有胸闷、胸痛、心悸等，与体温升高程度不匹配的持续心动过速是较为特异的表现。

由于迷走神经传入纤维感受器主要分布于心脏下壁，心肌由于病毒直接或者间接免疫损伤产生相应部位的病理损害，刺激迷走神经纤维就可以引起腹痛，通常以上腹部为主，程度一般较心肌梗死导致的疼痛略轻。此外，病毒感染也可以直接导致腹痛等腹部症状。

大叶性肺炎

大叶性肺炎又名肺炎球菌肺炎，是由肺炎双球菌等细菌感染引起的呈大叶性分布的肺部急性炎症，常见诱因有受凉、劳累或淋雨等，好发于青壮年男性和冬春季节。其临床症状有突然寒战、高热、咳嗽、胸痛、咳铁锈色痰。肺炎发生时可能引起病变肺组织乃至胸膜的末梢神经异常放电进而诱发表现在上腹部的牵涉痛。如果肺底部肺炎累及或是炎性渗出刺激到膈肌，则可能直接导致腹痛发生。临床工作中甚至经常观察到许多老年肺炎患者由于感染导致发热继而使得肠道脱水，引起肠功能紊乱甚至肠梗阻及腹痛症状。

糖尿病酮症

糖尿病患者血糖控制差或者处于各种应激状态时，糖尿病代谢紊乱加重，脂肪分解加快，酮体生成增多超过利用而积聚时，血中酮体堆积，其临床表现称为酮症，严重者可合并酸中毒。主要表现为乏力、心悸等严重脱水症状，部分患者可出现腹痛。糖尿病酮症发生腹痛的原因尚无明确定论，国内外学者多倾向于内环境紊乱后的多因素引起,与高血糖、脱水、酸中毒、电解质紊乱等有关。如低钠、低氯和血酮症可引起胃肠平滑肌广泛痉挛；低钾、低镁引起急性胃扩张和麻痹性畅梗阻，以及脱水引起排便困难，进而导致机械性肠梗阻；内环境紊乱致胃肠平滑肌功能障碍合并植物神经功能紊乱；循环低容量、组织缺氧及胃肠不良代谢产物蓄积、刺激腹膜，腹膜点状出血，腹腔脏器循环障碍以及高血糖刺激植物神经系统造成功能性幽门梗阻。

面对此类腹痛可能，对不明原因腹痛患者要积极详细询问既往是否患有糖尿病及近期血糖控制情况，并且积极完善血、尿酮体检查，但也不要忽视饥饿、高代谢、呕吐等其他因素引起的酮症。这些状态可以和腹内其他可引起腹痛的疾病同时出现，因而腹痛患者出现化验结果中酮体升高时，要结合病情进行综合分析判断，避免误诊。

腹型紫癜

过敏性紫癜是一种与过敏反应相关的血管炎，其病理变化是毛细血管及小动脉血管壁的纤维样坏死，血管周围有浆液渗出及炎性细胞浸润，可由感染、药物、食物等诱发，多见于儿童及青少年，男性罹患多于女性。病变主要发生于皮肤,但也可发生于胃肠、关节、肾脏等部位的血管，引起器官损害及出血。无论何种原因引起的过敏性紫癜都可累及胃肠道，以胃肠道症状为典型症状时称为腹型过敏性紫癜。

腹型癫痫

腹型癫痫是一种以发作性短暂腹痛为主要临床表现的癫痫。本病的腹痛呈周期性反复发作，持续几分钟至几小时，发作与终止突然，疼痛多在脐周，也可涉及上腹部，常伴有恶心、呕吐、腹泻。发作期间无意识丧失，但常有某种程度的定向力障碍、精神模糊等改变。本病病因不明，多发生于儿童，成人罕见。

血卟啉病

血卟啉病原称紫质病，大多是因遗传缺陷造成血红素合成途径中有关的酶缺乏导致卟啉代谢紊乱而发生的疾病。临床表现主要有光感性皮肤损害、神经精神症状和血压增高。部分患者由于氨基酮戊酸合成酶活性增高，卟胆原增加，直接作用于肠壁和植物神经，使其功能紊乱而引起胃肠道剧烈痉挛性疼痛。发生腹痛的血卟啉病大多属肝性血卟啉病中的急性间歇型，可骤然发生，也可被诱发。某些药物如磺胺类、利眠宁、眠尔通、苯妥英钠、麦角胺、雌激素等可诱发本病，巴比妥类药可引起致命性的发作，其他如饥饿、感染也可诱发。有相关病史及诱发因素的腹痛患者就诊时应高度怀疑。

带状疱疹

带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的急性感染性皮肤病。由于此类DNA 病毒具有亲神经性，感染后可长期潜伏于脊髓神经后根神经节的神经元内，当抵抗力低下或劳累、感染、感冒时，病毒可再次生长繁殖，并沿神经纤维移至皮肤，使受侵犯的神经和皮肤产生强烈的炎症。肋间及躯干部位神经是该病引起疼痛的好发部位，患者可能以腹痛为主诉前来就诊。临床遇到腹痛症状较重，但是腹部体征较轻的患者，排除急腹症后常规对症治疗效果不佳，就应该动态观察皮肤有无异常改变，以警惕带状疱疹的可能。

精神性腹痛

精神性腹痛属于精神功能症，女性多见。主要因为紧张、焦虑等不安情绪反射到胃，导致上腹部疼痛。症状包括胃痉挛、腹胀、腹痛，通常焦虑解除后就能减缓症状，以功能性病变为主。但需要注意的是，长期压力过大会导致胃酸分泌过多、胃黏膜屏障受损，诱发消化性溃疡。所以，即便是情绪相关的腹痛，也需要在除外其他器质性病变后才能确立精神性腹痛的诊断。

其他诸多可引起腹部内环境、免疫状态、神经功能紊乱，却又不是以腹内脏器为原发部位或者主要部位的疾病，如低钾血症、系统性红斑狼疮、格林巴利综合征等，都可以导致患者出现腹痛，甚至以腹痛为其首发表现。所以处置腹痛患者时，全面采集病史，注意起病诱因、腹痛部位、性质与程度及伴随症状，了解加重或缓解因素、对治疗的反应和既往史等信息都极为重要。在腹痛原因不明或腹部体检无重要阳性体征时，更应注意腹外疾病所致的急性腹痛，必要时以明确或解决腹外病因为目标——“治”之“肚”外。