高建忠运用柴桂龙牡汤治疗失眠*

李姝娟，王瑞瑞，洪文学，贺文彬，高建忠

1.山西中医药大学，山西 太原 030024； 2.燕山大学，河北 秦皇岛 066004； 3.山西中医药大学附属医院，山西 太原 030024

失眠症，中医称为不寐，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病症，主要表现为睡眠时间、睡眠深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐[1]。随着社会压力的逐年增大，失眠症的发生率不断提高，根据世界卫生组织统计，全球睡眠障碍率达27%[2]。失眠严重影响人们的生活质量及工作效率，长期失眠容易引起焦虑抑郁、头晕、头痛、注意力、判断力及记忆力下降，并与溃疡病、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病以及精神疾病密切相关[3-5]。现代医学认为，失眠是机体生物钟紊乱导致对觉醒的失调，生理上会表现出机体的代谢率、大脑的糖代谢、血压及皮质醇等增高，睡眠状态下脑电过度活动。有学者对失眠患者处在不同阶段时的大脑进行扫描，发现失眠患者的大脑某些部位容量减少，如：左额叶皮质、松果体、海马等，并且容量的减少跟失眠的程度呈相关性[6-8]。国外治疗该病主要是口服镇静催眠类药物，常用巴比妥类、苯二氮卓类、非苯二氮卓类等，但此类药物不良反应多，可致严重肝、肾毒性，久用或滥用可产生耐受性和依赖性[9]。而中医通过口服中药、针刺[10]、穴位贴敷[11]、健身气功[12]、耳穴疗法[13]等治疗失眠均取得了令人满意的效果。高建忠老师系山西中医药大学附属医院经方研究室主任、中医临床学院副院长，山西中医药大学硕士研究生导师。高建忠老师临症20多年，在临床上擅用经典方剂。高建忠老师在临证中擅长以经方治疗各种外感病及内伤病，其化裁自《伤寒论》柴胡桂枝汤，自拟柴桂龙牡汤治疗失眠取得了很好的疗效。现通过属性偏序结构理论对高建忠老师以柴桂龙牡汤治疗失眠的证治规律作一探析。

1 资料与方法

38份病历资料来源于2018年4月至2019年4月山西中医药大学附属医院经方研究室高建忠老师的门诊。

1.1 资料纳入标准患者主诉有失眠，包含了难入睡、眠浅疲倦、多梦、易醒等睡眠障碍；治疗底方为柴桂龙牡汤；病案完整记载患者基本信息、现病史、四诊信息、理法方药的患者；至少复诊1次，且主诉睡眠情况有改善，疗效确切者；年龄为20～70岁。

1.2 资料排除标准主诉中没有相关睡眠障碍；底方非柴桂龙牡汤；四诊信息不明确；没有复诊或服用后疗效不明显。

1.3 数据规范化

1.3.1 数据来源参照高建忠老师及其学生的亲笔批注记录。

1.3.2 症状参照《中医诊断学》[14]《中医症状鉴别诊断学》[15]对症状的规范。统一采用标准症状名称，其余语义一致的均作为异名处理。药物名称按照《中药大辞典》[16]对中药名称进行规范化处理。

1.4 研究方法

1.4.1 属性偏序结构理论形式概念分析(formal concept analysis，FCA) 是以数学化的概念和概念层次为基础的应用数学理论[17]。有研究基于形式概念分析理论提出了以属性覆盖对象程度为偏序关系的属性关系结构图理论和方法，并把该方法应用于不同问题的知识发现研究中将繁杂的中医数据表达在了属性偏序结构图之中[18-20]。属性偏序结构图，从认知事物的基本原理出发，根据数据本体之间的特征关系，构建以属性覆盖对象的程度为偏序关系的层次结构图，这种结构图可以反映出数据属性之间的普遍性和特异性[21]。在属性偏序结构图当中，每个节点代表一个属性，位于顶层的节点表达了所有对象的共有属性，底层节点表达了对象的独有属性。

1.4.2 生成属性偏序结构图基于形式背景生成属性偏序结构图进行分析。症状属性偏序结构图中每一个节点表示一种患者的主诉症状；中药组成属性偏序结构图中每一个节点表示一种中药，每一条支路表示一个患者的处方。

2 结果

2.1 症状属性偏序结构分析症状属性偏序结构见图1。从图1症状属性偏序结构图第1层可以看到，失眠是形式背景中的最大共有属性，也是要研究及讨论的对象。从第2层可以看到，失眠的子节点是难入睡、多汗、易醒、多梦、神疲、心烦、月经异常，其中以“难入睡”的子集最多，是失眠患者最常出现的症状。其次为“多汗”“易醒”“多梦”，说明这些都是在失眠患者中出现较多的症状。

2.2 中药组成属性偏序结构分析中药组成属性偏序结构见图2。从图2中药属性偏序结构图第1层可以看到柴胡、桂枝、黄芩、白芍、生龙骨、生牡蛎是形式背景中的最大共有属性，即高建忠老师治疗此类失眠的主方柴桂龙牡汤的药物组成。从第2层可以看到的子节点是炒鸡内金、党参、焦山楂、焦神曲，其中以“炒鸡内金”的子集最多，说明这类健脾强胃的药物是高建忠老师在治疗此类失眠时最常加入的药物。

图1 症状属性偏序结构图

图2 中药组成属性偏序结构图

3 讨论

引起失眠的因素有很多，但其病理变化总属阳盛阴衰，阴阳失交。《灵枢·口问》云：“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴。阴者主夜，夜者卧……阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽，而阳气盛，则寤矣。”生理情况下，卫气昼行于阳，夜行于阴，行于阳则寤，行于阴则寐，从而产生人体有规律的正常睡眠周期[22]。若阴阳失交则失眠，故高建忠老师在治疗失眠时先从调和阴阳入手，其常用方柴桂龙牡汤化裁于《伤寒论》的柴胡桂枝汤，柴胡桂枝汤原方药物组成为：桂枝一两半(去皮)，黄芩一两半，人参一两半，甘草一两(炙)，半夏二合半(洗)，芍药(一两半)，大枣六枚(擘)，生姜一两半(切)，柴胡四两。在《伤寒论》中用于治疗太阳少阳合病，有和解少阳兼解太阳之表的功效[23]。历代医家对柴胡桂枝汤的主要辨证思路分为以下几条：六经辨证属太阳少阳合病；气血津液辨证属营卫不和、津液不畅；脏腑辨证属脾胃虚弱、肝胆郁滞；三焦辨证属三焦气机不畅[24]。可见柴胡桂枝汤之和解阴阳、通调营卫、畅达气机之效被历代医家认可。柴胡桂枝汤中人参、半夏、大枣、生姜均为中焦虚寒而设，高建忠老师在临证中发现中焦虚寒见证较少，故去掉此4味药，加入镇静安神之生龙骨、生牡蛎，又由于失眠患者多属内伤病，故在原方基础上减柴胡、桂枝之量，而增黄芩、白芍之量。经此化裁而成的柴桂龙牡汤组成为：柴胡9 g，黄芩12 g，桂枝6 g，生白芍15 g，生龙骨 30 g，生牡蛎30 g，炙甘草3 g。高建忠老师用此方治疗阴阳不合、气机失调的失眠在临床中取得了良好的疗效，下面结合症状和用药具体展开几点讨论。

3.1 调和阴阳，通畅气机笔者在整理医案时发现，失眠患者中女性明显多于男性，尤以40～55岁的女性患者居多。结合图1症状属性偏序结构图可见，月经异常与失眠有非常紧密的联系，其原因是此年龄段的女性处于围绝经期前后。据有关资料统计显示，每年围绝经期失眠症发病率为33%～51%，是围绝经期女性最为常见的症状[25]。因此，心烦、多汗、烘热等围绝经期常出现的症状也反映在图1症状属性偏序结构图中，属于失眠最常见的伴随症状。对于这样的患者，高建忠老师以桂枝、白芍组合调和营卫，以柴胡、黄芩组合通畅气机，周身气血营卫调和、气机升降出入正常之后诸证自解。再加上镇静安神之生龙骨、生牡蛎以针对患者由于心神不安而出现的难入睡、易醒、多梦等症状，调和诸药之甘草，柴桂龙牡汤由此而得，从图2中药组成属性偏序结构图的必用药中可以得到相同的结论。

3.2 固护胃气，健脾运胃图1症状属性偏序结构图中和脾胃相关的症状并不多见。图2中药组成属性偏序结构图中炒鸡内金却拥有仅次于必用药的频次及最大的子集，可见炒鸡内金是高建忠老师最常用的加味药物。其原因为高建忠老师继承了李东垣的学术思想，临证时重视顾护患者胃气、健脾运胃以促使患者自身气血生化功能恢复。失眠的病位主要在心，心主神明，神安则寐，神不安则不寐。而阴阳气血之来源，由水谷之精微所化，上奉于心，则心神得养[1]。反之，脾胃功能不强则气血化生乏源，心神不得濡养而难安不寐。故健脾运胃不但从源头上去掉了失眠的根本病因，更使患者的体质得以改善。炒鸡内金是高建忠老师最为常用的健脾运胃之药。鸡内金为鸡之脾胃，且其性甚为平和兼具化有形郁积之功。故高建忠老师临证中多用此药。若患者脾虚较为明显，高建忠老师还会加党参以补虚；若酒、肉食积较重则加焦山楂、焦神曲以消食导滞。且龙骨、牡蛎为金石类药物，故处方中顾护脾胃之药必不可少，以免患者服后伤及脾胃，即“内伤脾胃，百病由生”。

3.3 随症加减，灵动验效中医素来讲究“方证对应”。然而何为方证对应？高建忠老师认为，医者所开之方，与患者此刻症状相应才能称之为方证对应。故高建忠老师临证时往往根据患者的具体情况随证加减，使处方活泼灵动，验之于临床亦取得了良好的效果。针对烘热、多汗者加牡丹皮以凉血；针对中焦痰饮较重者加姜半夏以化痰；针对阳虚内寒者加炮附子以温里；针对气滞者加陈皮以行气；针对胃纳不足者加生白术以消食强胃……凡此种种不一而足。

4 结语

通过图1症状属性偏序结构图，可以分析得出失眠的常见伴随症状及相互之间的关系。通过图2中药组成属性偏序结构图，可以分析得出高建忠老师的临床用药规律，且与高建忠老师一贯秉持的“内伤用药之大法，所贵服之强人胃气”的学术思想一致，可见属性偏序结构图的确能从已知数据中挖掘出对临床诊断及治疗有价值的信息。高建忠老师以柴桂龙牡汤为底方加健脾运胃之药治疗失眠，验之于临床取得了良好的疗效，尤其对女性围绝经期失眠效果良好。这样的治疗方式不但改善了患者的睡眠状况，而且改善了患者的体质，使患者正气旺盛，从而可以少生病甚至不生病。