超声引导下前锯肌平面阻滞对胸腔镜肺癌根治术患者镇痛及免疫功能的影响

董 礼，姚曙东

(鄂东医疗集团黄石市中心医院 湖北理工学院附属医院 麻醉科，湖北 黄石 435000)

随着微创技术胸腔镜在肺癌根治术中的应用，在减少患者创伤及促进术后恢复方面发挥了重要作用[1]，但疼痛依然是影响患者术后康复的重要因素，对患者睡眠质量、免疫功能等产生巨大影响，同时，身体应激及麻醉药物的使用等亦会抑制免疫功能，不利于患者术后恢复[2]。超声引导下前锯肌平面阻滞(serratus anterior plane block，SAPB)作为一种新兴的区域阻滞技术，通过阻滞胸壁神经而达到镇痛的效果，已被应用于胸科术后镇痛[3]。本研究拟分析SAPB对胸腔镜下肺癌根治术患者镇痛及免疫功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年2月～2019年12月在黄石市中心医院接受全身麻醉下胸腔镜肺癌根治术的患者，纳入标准：①ASA分级Ⅰ或Ⅱ级；②年龄在18岁以上，体质量指数(BMI)18～30 kg/m2；③术前未行放化疗治疗，术后病理学检查确诊。排除标准：①心肝肾等重要脏器严重功能障碍者；②长期服用镇痛药物或酗酒者，近期使用阿片类药物者；③凝血功能障碍者、言语交流障碍者；④术中转开胸手术者。共纳入89例，男53例，女36例，年龄(54.69±10.05)岁，ASA分级：Ⅰ级23例、Ⅱ级66例，平均BMI为(23.57±2.34)kg/m2。利用随机数字表随机分为SAPB组(n=45)和对照组(n=44)。本研究通过医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

1.2 方法 所有患者术前禁饮禁食8 h，入室后常规监测心电图、血氧饱和度、有创血压、麻醉深度。麻醉诱导前，SAPB组患者取侧卧位，术侧常规行消毒铺巾，使用西门子公司的Acuson X150彩色超声诊断仪，探头频率9～12 MHz。于腋中线第5肋骨处对浅表背阔肌及深部前锯肌进行辨识，将22 G神经阻滞针从平面内插入，回抽无血时，缓慢注入0.375%罗哌卡因20 mL；对照组以同样的方法给予0.9%生理盐水20 mL。

麻醉诱导：0.05 mg/kg咪达唑仑、0.2 mg/kg依托咪酯、0.4 μg/kg舒芬太尼、0.2 mg/kg顺式阿曲库铵依次静脉输注，进行气管插管，行机械通气，PETCO235～45 mmHg。麻醉维持：术中给予静脉泵注40～70 μg /(kg·min)丙泊酚、0.1～0.3 μg/(kg·min)瑞芬太尼维持，使心率和平均动脉压维持在基础值的20%以内，BIS 40～60。间断给予顺式阿曲库铵以维持适当的肌肉松弛度。术毕，待患者复苏，拔除插管，完全清醒后，送回病房。术后两组患者均连接镇痛泵行静脉自控镇痛(PICA)：用生理盐水将100 μg舒芬太尼配成100 mL，背景剂量2 mL/h，单次追加2 mL，锁定时间15 min，维持视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)在3分以内。

1.3 评价指标 ①记录两组患者术中丙泊酚、瑞芬太尼和舒芬太尼使用量，以及48h PCIA按压次数；②分别于术后2(T2)、6(T3)、12(T4)、24(T5)、48 h(T6)时评估两组患者静息时和咳嗽时VAS评分；③分别于麻醉诱导前(T0)、术毕(T1)、T5、T6和术后72 h(T7)时，采取2 mL中心静脉血，利用美国Beckman公司的CytoFLEX流式细胞仪检测CD3+、CD4+、CD8+及NK细胞水平，获得CD4+/CD8+值。

2 结果

2.1 两组患者一般资料 两组患者性别、年龄、ASA分级、BMI、麻醉时间、手术时间和术中失血量差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者术后VAS评分 SAPB组患者静息时T2、T3、T4和T5时VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组患者静息时T6时VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)；SAPB组患者咳嗽时T2、T3、T4、T5和T6时VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后VAS评分分)

2.3 两组患者围术期麻醉药及镇痛药使用情况 两组患者术中丙泊酚使用量差异无统计学意义(P>0.05)，SAPB组患者瑞芬太尼使用量、舒芬太尼使用量、0～24 h和0～48 h PCIA按压次数均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者围术期麻醉药及镇痛药使用情况

2.4 两组患者不同时间点免疫细胞水平 SAPB组患者T1、T5、T6和T7时CD3+、CD4+、CD4+/CD8+值和NK细胞水平均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组患者CD8+细胞水平差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者不同时间点免疫细胞水平比较

3 讨论

胸腔镜肺癌根治术虽具有切口小、创伤少及术后恢复快等优点[1]，但术后疼痛严重依然是无法避免的难题，若镇痛不佳则可对患者呼吸、咳痰等产生影响，罹患肺不张、感染的风险大为增加，无形中增加了患者负担[4-5]。目前，硬膜外镇痛是胸科手术常用的镇痛方法，但易导致恶心呕吐、感觉缺失、背痛等并发症[6]，而胸椎旁阻滞虽能达到与硬膜外镇痛相同的效果，但由于椎旁间隙较为狭窄，即便是在超声引导下，发生气胸及损伤神经的风险依然较大[7]。前锯肌是位于人体表浅部位易于识别的肌肉，其间有肋间神经穿过且易在超声下定位，因此，SAPB作为一种操作简单且安全的新型区域阻滞技术而被应用于前外侧胸壁镇痛[8]。

本研究结果显示，与单纯全麻术后PICA镇痛相比，SAPB并未对麻醉时间、手术时间和术中失血量产生影响，提示该操作安全性较好。本研究表明，相比于单纯全麻术后PICA镇痛，SAPB具有更好的镇痛效果，且可减少患者术中及术后麻醉药和镇痛药使用量，从而对减少阿片类药物导致的不良反应，促进患者康复具有重要意义[9]。有研究[2]指出，免疫功能与肺癌患者预后密切相关。肺癌根治性手术操作及麻醉药物会抑制患者免疫功能，不利于患者术后生存[10]。研究表明[11]，T淋巴细胞在细胞免疫中发挥重要作用，CD3+细胞与细胞免疫总体水平相关，CD4+细胞在免疫反应调节中发挥重要作用，CD4+/CD8+比值降低则说明细胞免疫功能低下。NK细胞则与免疫监视及抗肿瘤关系密切[12]。本研究结果表明SAPB对胸腔镜肺癌根治术患者免疫功能影响较小，可能与其良好的术后镇痛效果及减少阿片类麻醉药物使用量有关。

综上所述，SAPB应用于胸腔镜肺癌根治术可减轻患者术后疼痛，减少麻醉及镇痛药物使用量，改善患者术后细胞免疫功能。但本研究作为观察性现况研究，存在一定的不足，研究结论有待进一步开展大样本、多中心研究予以证实；同时，相关的机制仍需开展实验性研究予以明确。