宫颈高级别鳞状上皮内病变锥切术后切缘阳性处理方式的探讨

王丽娜,缪 懿,卢 斌

(1.无锡市妇幼保健院 妇科，江苏 无锡 214000；2.上海市第一人民医院 妇科，上海 200080)

宫颈癌是威胁女性身体健康最常见的妇科恶性肿瘤之一，宫颈高级别鳞状上皮内病变(high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL)是宫颈癌前病变[1]，可反映宫颈癌发生发展的连续过程，其发展为浸润性宫颈癌的可能性明显高于宫颈低级别鳞状上皮内病变(low-grade squamous intraepithelial lesion,LSIL)，故对宫颈HSIL的积极治疗是预防宫颈癌的有效手段[2]。宫颈锥切术被认为是治疗宫颈HSIL的首选术式，具有诊断和治疗双重作用。但在临床工作中，宫颈环形电切(loop electrosurgical excision procedure，LEEP)术后切缘阳性屡见不鲜，包括内切缘阳性及外切缘阳性，切缘阳性是病灶残留的危险因素，内切缘阳性发生病灶残留的风险更高[3]。目前，国内外专家对宫颈HSIL行锥切术后内外切缘阳性的处理方法仍未达成共识。本研究通过对宫颈HSIL行锥切术后内外切缘阳性不同处理方式的可行性进行探讨，以期为宫颈HSIL锥切术后不同切缘阳性患者制定更好的管理方案。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2016年12月～2019年12月在无锡市妇幼保健院宫颈科行宫颈LEEP术，术前阴道镜下宫颈活检病理诊断为宫颈HSIL，LEEP术后组织病理学诊断亦为宫颈HSIL，术后按要求随访，资料完整的患者1 526例，其中切缘阳性187例(内切缘阳性82例，外切缘阳性105例)。术前均提供本院或外院阴道镜检查结果及宫颈活检病理诊断为宫颈HSIL(下级医院的宫颈活检病理诊断为宫颈HSIL的，需经本院病理科会诊诊断为宫颈HSIL)。首次宫颈锥切均为行LEEP术，锥切范围结合术前阴道镜评估和术中碘不染色区决定。收集患者的临床资料，包括年龄、绝经状态、主诉症状(不规则阴道出血、接触性阴道出血、阴道分泌物异常)、术前高危HPV检测(high risk human papilliomavirus，HR-HPV)感染类型、阴道镜检查结果、宫颈活检结果、锥切的宽度及深度、锥切术后病理结果、切缘状态、术后4～6个月随访HR-HPV E6 & E7 mRNA检测结果、TCT结果及阴道镜下活检结果等。

1.2 研究方法

1.2.1 细胞学检测 采用液基薄层细胞学(thinprep liquid-based cytology test，TCT)检测方法，诊断依据2001年子宫颈细胞学分类系统的标准，将未明确意义的不典型鳞状上皮细胞及以上视为异常。

1.2.2 HR-HPV分型检测 术前患者均行HR-HPV分型检测，术后随访采用HR-HPV E6 & E7 mRNA检测试剂盒(购自美国Hologic公司)予以检测，经计算机软件自动判读结果。

1.2.3 阴道镜检查 术前阴道镜检查将Ⅰ型转化区、Ⅱ型转化区视为阴道镜检查满意，Ⅲ型转化区视为阴道镜检查不满意。外切缘阳性患者术后4～6个月常规行阴道镜下宫颈活检，将组织病理诊断为宫颈HSIL视为病灶残留。

1.2.4 宫颈LEEP术 用碘液涂抹宫颈，常规情况下以碘不着色区外0.5 cm作为外切缘，切除深度根据转化区的类型调整，总深度应达0.7 cm以上，对于有生育要求患者适当减少切除的宽度及深度，在碘不着色区外侧行切除手术。将宫颈锥切标本边缘可见病变或病变距离切缘<1 mm定义为切缘阳性，其中外切缘指宫颈近阴道穹隆部切缘，外切缘阳性术后4～6个月随访TCT、HR-HPV、阴道镜下宫颈活检。内切缘指宫颈管内的切缘，对于年龄较大、无生育要求、要求切除子宫的内切缘阳性患者行全子宫切除术±双侧附件或双侧输卵管切除术，对于年轻女性、有生育要求者，再次行宫颈LEEP术。再次行宫颈LEEP术切除范围为原外切缘外0.5 cm，有生育要求者在原外切缘外侧行切除术。

1.3 统计学方法 采用SPSS 18.0进行数据分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 锥切术后不同切缘阳性组的临床资料比较 锥切患者1 526例中切缘阳性组187例(12.25%)，其中内切缘阳性82例(包括内外切缘均阳性21例)，外切缘阳性105例，两组临床资料比较见表1。

表1 内外切缘阳性组的临床资料比较

2.2 内切缘阳性组术后处理方式及病理结果 内切缘阳性患者术后待锥切伤口愈合，行全子宫切除术±双侧附件或双侧输卵管切除术29例，其余53例均要求再次行宫颈LEEP术。术后病理结果显示，25.61%(21/82)的内切缘阳性患者补充手术术后无病灶残留，65.85%(54/82)患者证实有病灶残留，8.54%(7/82)术后病理升级为宫颈早期浸润癌，见表2。

表2 内切缘阳性患者补充手术后病理结果[n(%)]

2.3 外切缘阳性组术后处理方式及病理结果 外切缘阳性患者术后随访TCT正常者88例，异常者17例，其中诊断为ASCUS 2例，LSIL 6例，HSIL 9例。HR-HPV E6 & E7 mRNA阴性患者52例，阳性患者53例，其中单一型阳性10例，多重阳性43例。阴道镜活检术后病理结果显示慢性宫颈炎86例，宫颈LSIL 10例，宫颈HSIL 9例。阴道镜活检病理结果显示，91.43%(96/105)的外切缘阳性患者无残留病灶，8.57%(9/105)的患者存在残留病灶，未发现早期浸润癌。术后随访TCT对病灶残留的诊断灵敏度为88.89%(8/9)，特异度为90.63%(87/96)，术后随访HR-HPV E6 & E7 mRNA对病灶残留的诊断灵敏度为100%(9/9)，诊断特异度为54.17%(52/96)，见表3。

表3 外切缘阳性患者术后随访结果

3 讨论

宫颈锥切术作为减少或阻断宫颈癌前病变进展的最主要治疗方式，其安全性及有效性一直备受关注，宫颈锥切治疗的目的是减少或清除病变组织，而不是过多的损伤正常宫颈组织，宫颈锥切可治愈超过95%的宫颈HSIL，但仍有5%～25%的病灶残留(复发)，甚至发展为更高级别的病变[4]。切缘状态是评价宫颈病变是否彻底清除的一个最直接的指标，目前普遍认为宫颈锥切术后切缘阳性是CIN残留或复发的独立危险因素[5]，切缘阳性患者病变持续的概率显著高于切缘阴性者，初次宫颈锥切术后切缘阳性患者再次手术后发现病灶残留率可达44%～84%，且内切缘阳性者与病变的残留呈正相关[6-7]。由于内切缘阳性较外切缘阳性的宫颈病变更为隐匿，随访中更易被漏诊，使得内切缘阳性的术后残留率及复发率均较外切缘阳性高[3,8]，临床工作中对内切缘阳性的患者需提高警惕。

本研究发现，两组的主诉症状差异无统计学意义(P>0.05)，可能原因为宫颈上皮内病变常无特殊或典型的临床表现，大部分即使发展到高级别病变甚至早期癌变仍无明显的症状。内切缘阳性组的年龄[(49.63±10.77)岁]高于外切缘阳性组[(39.28±8.46)岁](P<0.05)，绝经状态、多重HR-HPV感染、阴道镜检不满意及腺体累及的患者均多于外切缘阳性组(P<0.05)。随着年龄增大、病灶加重，病灶向颈管内延伸的程度会加深，不仅使得手术难度增加，内切缘残留的风险也增加。本研究显示，在锥切深度和宽度差异无统计学意义的情况下，内切缘阳性组的病灶残留率为65.85%，外切缘阳性组的病灶残留率为8.57%，内切缘阳性组宫颈早期浸润癌IA1期7例，外切缘阳性组无早期浸润癌。内切缘阳性的患者，其宫颈管深处存在病变的可能性较大，且术后宫颈管挛缩，移行带内移，使得随访中病灶易被漏诊。在临床工作中，对内切缘阳性患者的处理需较外切缘阳性患者更积极是可行的。对于已经绝经或年龄较大且无生育要求的患者、随访不方便的患者可建议行全子宫切除术加双侧附件或输卵管切除术，对于年龄较轻者、随访方便的患者可再次行宫颈锥切术。

本研究显示，在预测宫颈HSIL病变残留或复发方面，术后4～6个月HPV检测比TCT的灵敏度更高[9]。在本研究中，对外切缘阳性患者术后4～6个月常规行TCT、HR-HPV E6 & E7mRNA、阴道镜下活检，结果显示TCT与HR-HPV E6 & E7mRNA预测病灶残留的灵敏度(88.89%vs. 100%)差异无统计学意义，而TCT预测病灶残留特异度为90.63%，高于HR-HPV E6 & E7mRNA的54.17%。Marielle等[10]对1 513例患者进行的Meta分析显示，HR-HPV预测病变的灵敏度为92%，高于细胞学的79%，而特异度无明显差异(76%vs. 81%)。彭晶晶等[11]对纳入的80例切缘阳性患者的分析显示，TCT在预测术后病变残留的灵敏度为50%，特异度为91.35%，HPV的灵敏度为100%，特异度为79.7%。本研究显示，对于外切缘阳性的患者，术后4～6个月随访时，TCT的临床应用价值高于HR-HPV E6 & E7mRNA的，两者联合可提高诊断效能，若TCT与HR-HPV E6 & E7mRNA检测均阴性，可排除残留病变的存在，可不行阴道镜下活检，仅当TCT或HR-HPV E6 & E7mRNA异常时，才行阴道镜下活检，避免过度的医疗干预。

综上所述，对于内切缘阳性的患者，由于病灶残留率较高，术后补充手术是必要的。对于外切缘阳性的患者，术后4～6个月可先行随访，TCT联合HR-HPV检测，可提高残留病灶的检出率，同时避免不必要的医疗干预。