神经外科临床教学中循证医学理念的应用对临床思维能力、创新能力的影响

周慧珑 徐波 王晓红 李娟

神经外科有着专业性强、难度高等特点，而且对外科学基础、神经解剖学基础均有较高的要求。神经外科在外科教学中所占的比例相对较少，课时少但知识复杂，如何在有限的课时内展现其精髓给学生是临床教学的重点。传统的培养采用的是一种类似师傅带徒弟的经验教学方法,目前已不能适应现代医学模式的要求[1]。近几年，神经外科临床教学工作者不断研究与探索，寻求一种有效的教学模式，提高教学成绩，促进学生进步[2]。从2017年开始,神经外科临床教学中引入循证医学(EBM)思维理念,经3年的实践,在提高学生临床思维、创新能力、基本理论及基本操作方面具有明显优势,本研究认为,EBM教学模式在神经外科临床教学中具有可行性[3]。因此，本次就我院神经外科临床见习学生200名进行了研究，旨在探讨EBM教学模式的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择医院2018—2020年神经外科临床见习的学生200名进行研究，按照组间基本特征具有可比性的原则分为观察组和对照组，每组100名。纳入见习学生自愿配合研究，带教老师均为经验丰富且获得高等学院教师资格证书的教师。对照组：男51名，女49名；年龄20～24岁，平均22.8±0.5岁。观察组：男53名，女47名；年龄20～24岁，平均22.5±0.7岁。

1.2 教学方法

1.2.1 对照组 本组接受传统教学法，见习课前1周，带教老师提前告知学生见习课程的内容，布置思考题，让他们提前做好预习，并对相关内容回顾。见习课上，带教老师带领学生进行教学查房，根据大纲讲解神经外科常见疾病情况，比如临床表现、诊断原则、手术方法与并发症等问题，指导学生完成体格检查，然后回到教室，结合病例进一步解释诊断思路与治疗方案，对学生提问进行解答。

1.2.2 观察组 将神经外科的全部内容分成6个专题：鞍区肿瘤,大脑半球肿瘤,脑血管疾病,脊髓脊柱疾病,后颅凹肿瘤,颅脑损伤。在临床教学过程中,每2个月专研学习1个专题。每个专题选择2个不同组织来源或不同病理损害的典型病例,每个病例均由各组具有副主任医师及以上职称的指导老师设计一些合理的问题,这些问题包括该病例所涉及的胚胎学、神经解剖学、病理学、病理生理学、临床表现等内容,按EBM的要求查阅该类疾病的发展简史及与该类疾病诊断治疗有关的系统研究证据。再结合所选患者的临床征象,最后落脚到该患者目前能够采用的最佳诊断治疗方案。各指导老师所设计的问题再经由科室主任主持的集体讨论后确定,以保证所设计问题的合理科学性及科室培养的统一性。在每个月的第1周将该月所选病例的相关问题交给学生,然后由他们自己在带教老师的指导下查阅相关文献及书籍来回答问题,在第3周时由指导老师主持讨论,形成自己小组的“标准答案”,如有分歧,暂时还无法形成“标准答案”的,由分歧双方继续查找资料,直到达成共识。在第4周时由科室统一组织、各小组都参加的大讨论,最后形成科室统一的“标准答案”。整个过程都以学生为主体,带教老师和指导老师为辅助的专研学习形式。每轮EBM结束后,各小组学生进行自我评价和同伴评价,最后由各指导教师再对小组及成员的知识、技能等方面的不足进行点评和补充[4]。

1.3 观察指标

两组学生实习结束，所有学生均完成理论知识与操作技能考核，并发放问卷让学生完成自我评估，调查学生对教学满意程度[5]。具体内容包括：①理论知识与操作技能考核。按照百分制进行考核，评分越高则表明考核成绩越好；②学生自我评估。要求学生自主独立完成自我评估表填写，包括基础知识、创新能力、学习兴趣、临床思维能力、团队合作5个方面，以3级法评价，包括明显提升5分、部分提升3分、无提升1分，评分越高自我评估效果越好；③满意率。用自制满意度问卷调查，包括非常满意≥90分、一般满意70～89分、不满意＜70分，满意率=非常满意率+一般满意率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0统计学软件对数据进行统计分析，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料组间率比较行χ2检验。检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学生理论知识成绩和操作技能成绩比较

观察组学生理论知识和操作技能成绩均明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组学生自我评估结果比较

观察组学生在基础知识、创新能力、学习兴趣、临床思维能力、团队合作方面的自评得分均明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组学生对教学满意率比较

观察组学生对教学满意率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表2 两组学生自我评估结果比较（分）

表3 两组学生对教学满意率比较

3 讨论

神经外科涉及很多方面，其教学内容主要有神经疾病病理生理知识、神经解剖学知识、神经手术学基础知识等，这些知识比较复杂，课程内容广泛，抽象概念多，但是在外科教学中神经外科的课程相对较少，一些学生表示教学上听得懂的理论知识，但在实际操作中却不清楚，导致一些学生望而却步。与其他专业如胃肠外科、骨科或其他层次如在校本科生、研究生等比较,神经外科学生的培养教学又有其自身的一些特点,包括：①神经外科的专业性强,涉及神经胚胎学、神经解剖学、神经病理生理学等,还涉及神经内科、内分泌科等其他专业,内容繁杂且极其抽象,学生很难掌握；②大部分学生都来自基层医院,他们在离开校园进入工作单位的第1天开始,接受的都是以上级医师为指导的“师傅带徒弟式”学习工作模式,形成了根深蒂固的重操作轻理论的思想,在进修学习期间,他们这种重操作轻理论的思想也一直存在,对理论知识学习的主动性不够,因此,给临床带教工作带来较大的困难；③学生一般都有2～3年或更长时间的临床工作经验,具有一定的临床思维及分析能力,容易把握临床问题的方向,但是,因他们长期在基层医院工作,一直都不注重理论知识的再学习[6]。所以,如何改变学生这种重操作轻理论的思想、激发他们学习理论知识的主动性及兴趣成为问题的关键。神经外科见习是理论知识与临床实践结合比较好的教学模式，可让学生学以致用，但传统教学模式以教师为中心，学生往往被动学习，难以满足新时期的需求，为此寻求一种更为有效的教学模式十分必要[7]。

医学是一门实践性极强的学科,几乎所有的医生都需要至少1～2次或更多次的进修学习,所以,医学生的教学培养在继续医学教育中显得尤为重要,培养地点主要集中在大型综合性医院,其培养目标除了让医学生具有过硬的手术操作本领之外,还要有较强的临床思维和分析能力、扎实的专业理论知识,并了解一些临床科研方法,回到原单位后能够独立处理神经外科的常见病,并能将自己的临床工作经验、教训、临床过程中的新发现总结出来,以论文的形式在同行之间进行交流。然而,受传统在校“灌输式”教学方法和进入工作单位师傅带徒弟的“经验式”带习模式的影响,学生往往只注重了整个医疗实践过程的终末阶段—手术操作本身,在进修期间几乎把所有的时间和经历都放在手术参观、手术操作上面,而对整个医疗过程中的基础理论、病情分析等医疗过程不重视或者应付了事[8]。因神经外科的理论知识复杂又抽象,对理论知识继续给予“灌输式”和“经验式”教授往往枯燥无味,难以引起学生的学习兴趣。所以,教学的重点是激发学生的探索欲望,从而产生学习理论知识的兴趣[9]。EBM是“以证据为基础的医学”,是指将病人自身的临床征象和通过系统研究所得到的外部临床证据有机地结合起来,将当前能够获得的最好证据用于个体患者的照顾和临床决策中[10]。EBM自1992年加拿大McMaster大学GordonGuyatt领导的EBM工作组提出并命名以来,目前已渗透到临床医学的各个领域,并成为临床医学的新治疗模式,EBM的实质也是以问题为先导,其思维方式就是围绕问题进行“循证-评价-决策”[11]。

本次就神经外科临床见习学生200名进行分组研究，对照组临床教学中用传统教学法，观察组则采取EBM教学模式，结果显示观察组学生理论知识成绩与操作技能成绩均明显高于对照组；观察组学生在基础知识、创新能力、学习兴趣、临床思维能力、团队合作方面的自评得分均明显高于对照组；观察组学生对教学满意率明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。可以看出，EBM教学模式可以提高教学成绩，使得学生自我评价效果更好，而且提高他们的满意率。传统教学以书本、多媒体等方式开展，课堂教学占了主导，临床见习作为辅助，重视基础知识、理论的系统教学，知识结构比较全面与系统，学生的基础知识扎实是其主要的优势。此外，医学基础知识复杂多样，传统教学下学生的临床操作与实践机会少，不利于思维的发展，很少主动思考问题，缺乏主观能动性，不利于顺利进入医院实习[12]。EBM教学模式建立在医学问题的基础之上，学生更加直接的接触医学问题，而不是直接的理论知识，通过对医学问题的研究和分析探究医学问题的解决对策，在这个过程中能够使得学生的发现能力、分析能力以及处理能力都得到明显提升[13]。

综上所述，神经外科临床教学中开展EBM教学模式，相比传统教学模式，可提高临床思维能力、创新能力，而且提升自我评估结果，使得他们对教学更满意。