负压引流联合显微外科技术在复杂感染性创面修复中对皮瓣存活及感染控制影响

刘海华　谢建华　柴香林　叶国泰　戴鹏祥

【关键词】复杂感染性创面;负压引流;显微外科技术

[中图分类号]R605 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2021）27-0084-02

复杂感染性创面是指多种因素引起的深部组织缺损、外露、甚至坏死的创面，由于定植菌、致病菌的存在，该创面难以自行愈合[1]。当创面发生感染后，患者局部会出现红肿热痛及流脓等症状，如果未能得到及时处理，不仅可能引起脓疱疮，还可能引起蜂窝组织炎，甚至引发败血症，危及生命安全。临床中通常采用皮瓣移植术对复杂感染性创面患者进行治疗，但一次清创效果较差，无法彻底控制感染，进而影响皮瓣的存活率[2]。负压引流是一种使用新型敷料覆盖或填充皮肤、软组织缺损的创面，再利用生物半透膜封闭创面，通过可控制的负压促进创面愈合的治疗方法，该技术能够彻底去除腔隙或者创面深部的分泌物及坏死组织，既减轻了长期换药患者的痛苦，又减轻了医生的工作量[3]。为进一步探讨在复杂感染性创面修复中实施负压引流联合显微外科技术对皮瓣存活及感染控制的影响，本文对40例患者的临床资料展开回顾性分析，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料 对本院收治的40例复杂感染性创面患者的临床资料进行回顾性分析，患者就诊时间为2017年1月至2020年10月。纳入标准：创面边缘呈红肿样，持续性渗出黄色脓性分泌物，创面出现黑色坏死组织、散发恶臭味的患者;血常规显示白细胞计数明显增加。排除标准：由恶性肿瘤引起的溃疡创面患者;活动性出血伤口及创面组织缺血的患者;③创面呈现为明显湿性坏疽改变的患者。40例患者中，男女分别为22例、18例;年龄27～66岁，平均（32.37±5.34）岁;手背创面5例、手掌创面3例、小腿创面8例、足跟部创面6例、踝关节创面12例，足背创面6例。

1.2方法 40例患者均接受负压引流联合显微外科技术治疗，具体方法如下：①微生物培养及血管检查：使用湿棉拭子刮取渗液、肉芽及坏死组织送细菌培养，通过革兰氏染色涂片鉴别细菌种类;若患者知名血管出现损伤，则进行血管造影。②一期手术术前2h，依据微生物培养及革兰氏染色检查结果，为患者选用高敏感抗菌药。手术过程中，清创并尽可能去除内固定物后，切取病灶深处组织送检;冲洗病灶后更换手套及手术器械，使用负压材料分别对腔隙及创面进行填充、覆盖，控制负压处于50～150mmHg。③一期手术后，给予患者常规抗感染处理，对引流液性状、颜色以及负压压力进行密切监测，观察患者是否出现体温异常、疼痛等症状，及时处理。通常情况下，5～6d后打开，若病情需要可进行多次负压引流。④当创面基底为健康的粉红色肉芽组织，无脓性分泌物，创面边缘皮肤红肿明显消退，即可实施二期手术。采用岛状皮瓣、游离皮瓣技术为患者修复创面，依据创面面积设计切取皮瓣。常规切取游离皮瓣，血管吻合前，在10倍医学显微镜下观察、确认血管健康状况。修复小腿远端、足踝、足跟及足背创面时，可以选择以腓动脉穿支为蒂的腓肠神经皮瓣，借助2.5倍放大镜进行手术，将穿支点至跟腱一侧皮肤纵向切开，切至筋膜层后将皮瓣蒂掀起，使其朝向外侧，分离腓动脉穿支;必要时，可切开皮肤至深筋膜层，然后再将皮瓣掀起。⑤二期手术后，根据药敏结果给予患者高敏感抗生素，同时密切观察皮瓣存活状况。

1.3观察指标 观察患者皮瓣存活及感染控制情况。

2结果

患者在接受负压引流治疗后4～23d，即可开展皮瓣修复术，平均间隔时间为（10.23±4.41）d。40例移植皮瓣中，游离股前外侧皮瓣、腹股沟皮瓣、腓动脉穿支皮瓣、腓肠神经营养血管蒂皮瓣、胫后动脉穿支皮瓣人数分别为3例、6例、5例、24例、2例。40例皮瓣中完全存活39例，1例腓肠神经皮瓣远端部分出现表皮水泡，经换药处理后完全愈合，皮瓣存活率较高，详见表1。治疗后随访3年发现，40例皮瓣中仅有1例感染性窦道，再次清创后完全创面愈合，其余患者均未发生感染。40例患者中，培养出59株微生物，共27种，其中，金黄色葡萄球菌（8株）、表皮葡萄球菌（6株）、铜绿假单胞菌（6株）占据致病菌前三位，有12例患者存在双重致病菌。

3讨论

感染性创面发病机制复杂、病程长，且多数患者经清创修复后仍存在较高的再感染风险。因此，通过负压引流控制创面感染、改善基底对于保证疗效具有重要意义。

负压引流技术是新型的创面治疗方式，该治疗方式利用生物半透膜封闭开放创面，通过引流管和敷料作用于清创后的创面，可加速创面部位的血液循环，促进新生血管进入创面[4]。负压引流术的优点在于：①负压引流是在一个密闭的系统内进行，不仅有利于及时清除引流区的渗出物及坏死组织被，使引流区内实现零聚积，还能够防止创面污染，刺激创面肉芽组织快速良好生长，因此有利于避免发生交叉感染，加快感染创面愈合，减少抗生素的应用;②负压引流变被动引流为持续主动吸引，不留任何腔隙，其压力的高低基本符合生理条件的要求，故不影响血运;此外，持续负压吸引促进了创面组织的体液向引流管方向不断流动，为创面的血运提供了有效的、持续的、辅助的动力;③负压引流在引出渗液的同时，能够使引流腔壁内陷，随着医用泡沫材料的渐次退出，腔壁紧密贴合，有利于预防残余脓肿及死腔的形成，对于浅表创面，可以起到靠拢组织、缩小创面、减小植皮面积的功效[5-6]。本研究结果显示，患者在接受负压引流治疗后平均（10.23±4.41）d即可实施二期修复手术，该结果表明负压引流术有助于加快创面基底床的建立。创面皮瓣移植是修复复杂感染性创面的有效手段，该治疗方式与传统的植皮相比具有较好的血运，能够填塞创面清创后遗留的腔隙，有利于改善创面供血状况，降低感染[7]。本研究中采用显微外科技术下的游离皮瓣、岛状皮瓣，其优点在于可将人体任何部位带有血管供应的组织作为供区，如腹部、股前或者股后外侧等隐秘部位，可切取面积较大，且有利于降低对美观度的影响;皮瓣含有细胞层及丰富的脂肪组织，其收拢性小，可承受外力作用磨擦，并能维持皮瓣移植迁移前的颜色;同时，皮瓣拥有持续稳定的血供，有利于术后早期愈合[8]。本研究结果显示，40例皮瓣中完全存活39例，仅有1例出现感染性窦道，皮瓣存活率较高，且感染控制效果良好，该结果与上述理論相符。需要注意的是，在负压引流过程中，一是要密切观察伤口引流是否通畅，定期检查引流管是否堵塞，若发生堵塞则及时通过冲洗措施保持引流管通畅，避免堵塞影响治疗效果;二是要观察负压引流的压力设置是否正确，压力设置过大会导致组织坏死，压力过小可引起引流不畅，进而影响引流效果;三是要观察患者伤口周围是否存在感染，换药频率应为3d/次，以保证引流伤口周围的清洁。

综上所述，在清创及抗感染治疗基础上，采用负压引流联合显微外科技术能够加快完成复杂感染性创面基底床的建立，缩减手术间隔时间，有利于提高皮瓣存活率、降低感染。