神经内镜扩大经鼻-垂体移位切除三脑室-脚间池巨大皮样囊肿1例并文献复习

刘齐东，金彪，牟家民，龚洋，杨刚

颅内皮样囊肿是一种来源于胚胎残余组织的少见的先天性颅内良性肿瘤[1]。重庆医科大学附属第一医院神经外科于2017年12月收治了1例三脑室-脚间池的巨大皮样囊肿合并囊肿破裂的患者；该患者皮样囊肿与垂体、丘脑、大脑脚等重要神经结构关系密切，若行开颅切除预估手术损伤较大，可能导致严重的并发症；结合丰富的神经内镜手术经验，本研究应用神经内镜下经鼻垂体移位术成功切除了皮样囊肿，取得了良好的效果。通过Pubmed、中国知网、万方医学网搜索近10年来的文献资料，未查见在三脑室-脚间池皮样囊肿切除术中采用神经内镜下扩大经鼻垂体移位术式的相关病例报道。现将本例患者的临床资料及国内外相关文献复习报告如下。

1 临床资料

1.1 临床表现 患者，女，16岁，因“头痛伴呕吐9 d”于2017年12月7日入院。查体：神志清楚，对答切题；双眼视力下降，视野有缺损；双侧瞳孔等大形圆，直径2.5 mm，直接及间接对光反射灵敏；眼球各方向运动无异常；左下肢肌力Ⅳ级，双上肢及右下肢肌力Ⅴ级。

1.2 实验室和影像检查 血糖、尿量、垂体激素水平检查均未见异常。头颅MRI增强检查：三脑室、脚间池及鞍上池不规则肿块影,大小约3.0 cm×4.0 cm×3.5 cm，呈短T1长T2信号，伴双侧脑室明显积水扩张，邻近中脑及垂体柄明显受压移位，考虑偏良性肿瘤性病变，皮样囊肿可能性大；双侧脑室前角少许积脂，提示囊肿破裂可能(图1)。MRS：病变区波普基线不稳，测值欠准确，肿块内可见较大高耸脂质峰显示。

A:CT轴位； B:蝶窦CT矢状位； C:MRI T1WI 轴位； D:MRI T1WI矢状位

1.3 手术方法及病理检查 应用神经内镜扩大经鼻入路-后床突切除-垂体移位术式成功切除三脑室-脚间池巨大囊肿(图2)。手术主要步骤：内镜下经鼻入路，使用0.01%肾上腺素盐水纱条填塞双侧鼻腔，以收缩鼻粘膜扩大手术通道；沿蝶窦开口内上缘，沿蝶窦前壁和鼻中隔后部，用长头单极弧形切开鼻粘膜，向前至鼻粘膜与皮肤交界处稍后处转向下方至鼻底部，形成带血管蒂的鼻粘膜瓣；将粘膜瓣与鼻中隔分离掀向后鼻孔，待术毕颅底修补时使用；制作粘膜瓣时要注意保留距离鼻顶部约1 cm区域的嗅区粘膜，以免损伤嗅觉。暴露鞍底骨质，磨除鞍底骨质，同时磨除上斜坡骨质，暴露左侧海绵窦，磨除左侧颈内动脉岩骨段内侧部分骨质，打开左侧海绵窦，海绵窦的出血使用流体明胶止血。磨除左侧后床突及去除鞍背骨质，暴露左侧垂体下动脉，电凝并切断左侧垂体下动脉，将垂体向右侧移位。纵向剪开鞍结节-鞍隔-上斜坡硬膜，见肿瘤主体位于脚间池，向桥前池及三脑室方向生长，肿瘤无完整包膜，内镜下清除病变组织约3 cm×4 cm×3 cm大小，垂体柄右下侧发现少量纤细“毛发”。颅底修补使用多层修补的方法，从内到外依次使用人工脑膜(可吸收)+自体阔筋膜(取自大腿外侧)+自体骨片+带蒂鼻中隔粘膜瓣修补。术后病理检查示红染的角质，符合皮样囊肿改变。

A:垂体向右移位； B:内镜下切除肿瘤； C:肿瘤切除术后的瘤床； D:切除的左后床突

1.4 术后并发症 患者术后的尿量出现了尿崩-少尿-尿崩3期变化。术后第1～4 d出现多尿，24 h尿量波动在4 500～5 500 mL；术后第5～7 d少尿，24 h尿量波动在2 000～2 700 mL；术后第8～20 d多尿，最高的24 h尿量出现在术后第12 d，达8 940 mL，经过口服弥凝对症治疗后尿量逐渐恢复正常。患者于术后第3 d出现头痛、发热、脑膜刺激征阳性。脑脊液检查示细胞数明显升高，蛋白含量降低，葡萄糖含量降低；脑脊液培养未发现细菌；考虑为术后并发颅内感染，经过积极抗感染治疗及腰大池引流后治愈。术后未发生脑脊液鼻漏。

1.5 预后 患者术后视力好转，左下肢肌力恢复正常，无嗅觉减退。术后(第3 d、10 d、1个月、3个月)多次复查腺垂体激素水平均正常；术后第3 d、3个月影像学检查示病变无复发(图3)。术后1年、2年随访患者，无垂体功能异常，月经规律，恢复了正常生活和学习。

A：术后3 d头颅CT； B：术后3个月头颅MRI； C：术后3个月头颅MRI

2 讨 论

颅内皮样囊肿是一种来源于胚胎残余组织的少见的先天性颅内良性肿瘤，颅内皮样囊肿发病比例不到颅内肿瘤的1%[2]。皮样囊肿的发病年龄通常较小，好发于中线区域，囊肿有时会发生破裂，引起刺激性症状，导致化学性脑膜炎；其临床表现取决于病灶的位置、大小、生长速度、有无破裂与感染等，无特征性症状及体征。典型的颅内皮样囊肿在CT上表现为边界清楚的低密度影，CT值多为负值，周围水肿缺如；在MRI上，T1WI、T2WI以高信号为主，囊肿多不被增强，而囊壁可有条索状强化。确诊需行病理学检查。治疗上大多首选开颅显微镜下手术切除[3-5]。大多数患者预后良好，但也可复发、恶变、并发无菌性脑膜炎和脑积水者，故对所有患者都应长期随访。

本例患者的肿瘤主要位于脚间池，向后上长入三脑室，并导致梗阻性脑积水；向后颅底腹侧至桥脑前方，中脑及桥脑受压后移；垂体受压变扁。传统开颅入路可以采取开颅显微镜下经额底-纵裂-终板入路、经额部胼胝体-穹窿间入路、远外侧入路、经翼点入路及经颞下入路[6]。经额底-纵裂-终板入路可能因下丘脑受损伤出现水电解质紊乱、高热及意识障碍[7-8]。经额部胼胝体-穹窿间入路，可能损伤胼胝体、丘脑导致缄默、失联合综合征、记忆力及精神障碍[9-10]。远外侧入路适合于颈静脉孔区及脑干腹侧下斜坡肿瘤的切除[11-12]，但若应用在本例患者中不仅手术路径长、无效损伤大，而且不能有效暴露脑干腹侧及手术对侧的肿瘤；故此术式不适合用于本例患者。标准的翼点入路手术中因视神经和视交叉的存在限制了脚间池的暴露，磨除前、后床突可以扩大颈内动脉-动眼神经沟，打开海绵窦可以移动颈内动脉和动眼神经，但可能会导致颈内动脉破裂和动眼神经损伤，通常会引起动眼神经麻痹。其他改良翼点入路形成的颞颧、额颞、额眶颧、扩大中央凹颅底入路等术式也存在相似缺陷[13-14]。Harsh 和Sekhar 提出的经岩骨前入路和Kawase 提出的岩骨切除术均可以暴露桥前池，但不利于暴露鞍背区域[15]。Hakuba在1985年提出经岩骨后入路，但是要在尽可能地磨除岩骨时才能足够暴露脚间池，过多磨除岩骨存在影响听觉和平衡觉的危险[16]。传统手术入路均存在肿瘤位置太深、手术路径需跨越颅底血管神经、无法暴露肿瘤全貌的不足之处，从而无法全切肿瘤。本例患者的术前影像学检查示，蝶窦气化非常好，上中斜坡骨质较薄，颅底解剖结构清楚、典型；如采取内镜经鼻入路，从鞍结节-鞍底-上中斜坡入路，就可将颅底深部的肿瘤变为“凸面”肿瘤，既克服了传统开颅肿瘤暴露的困难，又避免和减少了对颅底血管、神经和脑组织的牵拉。

内镜扩大经鼻肿瘤暴露是本病例手术的关键。手术需磨除鞍结节-鞍底骨质(可以使用小的磨头制作“原位骨瓣In Situ Bone Flap”),暴露左侧海绵窦，暴露左侧垂体下动脉并电凝、切断，在鞍隔下将垂体向右侧移位；然后纵向将鞍结节-鞍隔-斜坡硬脑膜剪开，从腹侧完全暴露肿瘤。手术操作中“垂体移位”和颅底静脉窦(海绵窦、海绵间窦及颅底静脉丛)的处理是难点。神经内镜下扩大经鼻垂体移位后床突切除术式首先是由美国匹兹堡大学医学中心Kassam和Ferrnandez-Miranda[17-18]团队于2008年提出。其先在10个尸头标本上完成解剖入路研究，然后应用该手术方式对12例患者实施了手术，其中6例脊索瘤、5例岩骨斜坡脑膜瘤和1例表皮样囊肿，手术均获得了成功，术中均无血管神经损伤，术后33%的患者出现了短暂的尿崩症，给予弥凝治疗后均逐渐恢复，无永久性垂体功能减退及永久性尿崩症。Kassam和Ferrnandez-Miranda对手术的适应证、手术步骤、关键点及并发症作了系统阐述，该手术的关键步骤在于切断垂体下动脉及切除后床突后将垂体向一侧偏移，从而进入脚间池进行手术操作；其显著特点是经鼻从颅底中线方向建立了一条直接通漏斗后部的“便捷”的手术通道。本例患者的手术过程表明，在去除左侧后床突时必须非常小心，在打开海绵窦后一定要在直视下保护好左侧颈内动脉的前提下小心取出，不能盲目拖拽，因为有的后床突尖非常尖锐(图2)，极易损伤颈内动脉海绵窦段导致致死性的大出血。海绵窦、海绵间窦和静脉丛的出血除了可以采取明胶压迫和成角双极电凝等方法外，流体明胶对这类出血有非常好的止血效果，同时可以大大节约手术时间。

有了鞍结节-蝶鞍-上中斜坡的大面积暴露，再结合角度内镜的使用，完整切除缺乏血供的皮样囊肿就变得相对容易(图2)。但本手术入路的另一个难点在于术毕颅底修补重建。内镜扩大经鼻垂体移位手术颅底硬膜及骨缺损较大，如何修补颅底防治术后脑脊液漏及预防颅内感染是十分关键的手术环节。本例患者手术颅底修补采用的是多层修补的方法，从内到外依次使用人工脑膜(可吸收)+自体阔筋膜(取自大腿外侧)+自体骨片+带蒂鼻中隔粘膜瓣修补，术后未发生脑脊液漏。早期内镜经鼻手术后脑脊液鼻漏及继发颅内感染的发生率较高，一度是内镜扩大经鼻手术最有争议的并发症；随着颅底重建技术的不断发展，术后脑脊液漏发生率下降到了10%以下。在颅底重建方面，目前公认使用多层修补和带血管的鼻中隔粘膜瓣进行颅底重建可以明显降低脑脊液漏的发生率[19-22]。在颅底重建中使用多层修补时还要将在磨除鞍结节-鞍底骨质时形成的原位骨瓣(in situ bone flap)还纳回鞍底，增加颅底稳定性，可以更加有效地防止术后脑脊液漏[23]。随着颅底重建技术的进一步发展，相信内镜扩大经鼻手术后脑脊液漏将会得到更好的控制。

垂体单侧移位对垂体功能的影响是最引人关注的另一个并发症。术中切断了左侧垂体下动脉会影响垂体血供，牵拉垂体及垂体柄会引起一定的干扰和损伤，垂体功能是术后重点关注的问题。本例患者术后出现了短暂尿崩，术后第1～4 d多尿，术后第5～7 d少尿，术后第8～20 d多尿，给予口服弥凝对症治疗，于术后20 d起尿量减少，逐渐减少弥凝用量后多尿无反弹，遂停用弥凝，尿量恢复正常。术后(3 d、10 d、1个月、3个月等)多次复查垂体激素水平均正常，月经规律正常。本例患者术后垂体功能无明显变化与Kassam、Ferrnandez-Miranda[17-18]等报道的手术病例相符；因此垂体单侧移位通常不会造成永久性垂体功能减退及永久性尿崩症。

本例三脑室-脚间池的巨大皮样囊肿患者的肿瘤位置深、体积巨大，无论采用传统开颅还是神经内镜下经鼻蝶垂体移位切除都具有极大的风险和挑战性。采用神经内镜下经鼻蝶垂体移位切除本例患者的皮样囊肿，可以规避传统术式的不足，极大减少了对神经、血管的牵拉和损伤，彻底暴露并全切肿瘤，降低远期并发症，达到了以“最小的手术创伤，获得最大的手术效果”的微创神经外科目的[24-25]。该手术的不足之处在于手术入路需暴露海绵窦、颈内动脉、垂体、垂体柄及后床突等结构，需要仔细、轻柔操作，否则有可能导致颈内动脉破裂的风险；并且由于手术通道相对狭小，需要较高的内镜手术技术水平及较熟练的术中配合。

综上所述，本研究采用神经内镜下经鼻蝶垂体移位成功切除1例患者的三脑室-脚间池巨大皮样囊肿；虽然患者术后出现短暂的尿崩及颅内感染，但术后无远期并发症及不可逆的神经功能障碍，恢复了健康。再结合神经内镜垂体移位手术的相关文献复习，表明神经内镜下扩大经鼻蝶垂体移位切除三脑室-脚间池皮样囊肿手术创伤小、并发症少，是一种有效的手术方法；并随着该术式的进一步应用发展将会更加完善。