伴ST段动态演变的de Winter综合征一例

张 超，安 毅

1青岛大学医学部临床四学系，山东青岛 266000 2青岛大学附属医院心内科，山东青岛 266003

de Winter综合征是一种具有一定特征的特殊心电图表现，意味着患者冠状动脉左前降支(left anterior descending branch，LAD)的近端部分狭窄或闭塞，近年也发现其中个别罪犯血管是右冠状动脉或对角支[1- 2]。它们相对罕见，在临床工作中容易被忽视。本研究介绍本院收治的1例de Winter综合征，它的心电图是动态变化的。笔者希望能为急诊或者心内科医生提供一些经验，并帮助他们迅速识别及诊疗。

临床资料

一名53岁的男子无明显诱因胸痛6 h，不伴恶心、呕吐、出汗和其他症状。患者主要的危险因素是有40年的吸烟史，无高血压、糖尿病等病史。患者于当地医院急诊科就诊后，行心电图检查示V3～V6导联ST段上斜型压低，V2～V4导联中T波对称高尖(图1A)。实验室检查显示高敏肌钙蛋白Ⅰ 0.046 ng/ml，脑利钠肽 25.4 pg/ml，肌红蛋白(myoglobin，MB)72.7 ng/ml，肌酸激酶同工酶-MB(creatine kinase isoenzyme-MB，CK-MB)3.4 ng/ml。10 min后复查第2个心电图，V3～V6的ST仍呈上斜型压低，但压低水平较之前变低(图1B)。1 h后再次检查心电图，示V2～V4导联的ST段升高，初步诊断为急性心肌梗死(图1C)。后患者转至我院，予以阿司匹林和氯吡格雷负荷量后，急行冠状动脉造影示LAD为次全闭塞(图2A)，于LAD病变处植入一枚支架后血流恢复(图2B)，胸痛症状逐渐缓解。第2天晨，复查相关指标：高敏肌钙蛋白Ⅰ>50 ng/ml，脑利钠肽176.60 pg/ml，CK-MB 27.9 ng/ml，MB 72.5 ng/ml。患者出院后无不适，1个月后复查心电图示V1～V4导联QS型伴V2～V6导联T波倒置(图1D)。

讨 论

早在1947年，Dressler就观察到急性冠脉综合征患者心电图有ST段压低的表现。直到2008年，de Winter在《新英格兰医学杂志》上总结了这种特殊的心电图，并将其命名为“De Winter综合征”[3]。de Winter综合征的心电图变化具有一定特征：(1)V1～V6导联ST段在J点后上斜型压低1～3 mm；(2)胸前导联T波会有高尖对称；(3)部分患者可能发生aVR导联ST段抬高；(4)心前区导联的R波递增不良；(5)QRS波群通常不加宽或略微加宽[3]。应注意与如下心电图改变相鉴别：(1)急性心肌梗死的超急性期：心电图特征性改变为胸前导联T波高大，可以不对称，基底部通常较宽；(2)心率增快时的ST段上斜型压低：心率增快时某些患者会出现ST段上斜型压低，可能与心房复极有关，两者最重要的鉴别点是de Winter的发生与心率无关；(3)高钾血症：高钾血症患者表现为相类似的对称高尖的T波，但其无ST段上斜型压低的表现。并不是所有的患者都会出现如上的典型心电图表现，本例患者表现为V3～V6导联ST段上斜型压低，V2～V4导联T波高尖，究其原因可能为冠状动脉解剖存在个体差异，对缺血的预适应能力不同以及不同层级的血栓可能存在剩余血流等[4- 5]。

A.患者入院时心电图：V3～V6导联ST段上斜型压低，V2～V4导联T波对称高尖，特别是V4导联压低约0.5 mV；B.入院10 min后复查心电图：仍然表现ST段压低和T波高尖，但是压低水平降低，V4导联压低0.3 mV；C.入院1 h后，再次复查心电图：V2～V4导联ST段抬高；D.出院1个月后，复查心电图：V1～V4导联QS型，V2～V6导联T波倒置

A.左前降支近段次全闭塞(箭头)；B.左前降支闭塞处血流恢复(箭头)

在以往的研究结论中，de Winter综合征是一种稳定的状态，不伴心电图的动态变化[6]。但是本例患者的心电图首先表现为典型的de Winter特征，后来演变为急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)的心电图特征，表现出动态演变过程，这与之前的结论不同。最近Lin等[7]也报道了类似的病例，从de Winter综合征发展到STEMI心电图表现，作者认为de Winter心电图模式反映了冠状动脉血栓形成但并不完全阻塞冠状动脉。此外，Zhao等[8]报道了心电图表现为从STEMI演变至de Winter模式的病例，与之前发现的病例完全相反，他们认为抗栓治疗或LAD冠脉中血栓的短暂自溶可能阻止de Winter表现向ST段抬高的进展。因此，笔者认为本例患者由于血栓形成的继续发展，导致冠状动脉完全闭塞，de Winter综合征进展为STEMI的心电图表现。这表明de Winter表现可以是短暂的，当血栓形成时，它可以继续形成并完全阻塞冠状动脉，发展为STEMI心电图表现或者血栓自溶，并且心电图趋于正常[7]。Pica等[9]报道了1例急性支架内血栓形成，心电图在de Winter和STEMI之间发生了动态变化，也提供了进一步的证据。因此，笔者认为de Winter综合征可以大致分为两种类型，一种是静止型，其中血栓不进展且不会自溶，在接受经皮冠状动脉介入治疗之前，心电图保持不变；另一种是动态演变型，由于血栓的不稳定，心电图逐渐恢复正常或演变成STEMI表现。

de Winter综合征已经被证实与冠状动脉左前降支急性闭塞或次全闭塞有关，约占急性心肌梗死的2%，应视为STEMI等危心电图，并进行介入治疗[10]。目前指南尚未对该类患者的具体治疗做出指导。国内外心脏中心主流方法为直接进行经皮冠状动脉介入治疗术，行早期再灌注治疗，预后良好。但一部分de Winter综合征患者由于血栓的不稳定，心电图表现为动态演变，所以是否溶栓值得探讨。有条件的中心可行血管内超声确认血栓性质，明确是否可行静脉溶栓治疗。