成本管控在医院管理中的弊端

汤夕粞

本文主要探讨成本管控对公立医院经营绩效的影响，有效的成本管控可以有效平衡财政、病患、医院等各主体的利益。然而在新医改实施过程中逐步取消药品加成，使得医疗行业竞争进一步扩大，医院可支配收入逐渐减少，医院出于经济利润的考虑，可能会将更多的关注点放在降低医疗成本上，而忽视了医院服务质量的提升。

近些年，在医院管理层面，迫切需要在专业的医疗卫生人员和病人合作包容的基础上建立更为细化、两方参与度更高的医院管理体系，以取代仅关注经营成本和经营效率的控制管理体系。然而，新公共管理（NPM）改革期间，持续否决了这样的倡议（Cardinaels & Soderstrom， 2013），指责一些医院并没有把重点放在临床治疗质量和病人情况调查上。原因在于，国家规定了基本药物和保险的报销范围，因此患者更加注重费用多少，同时也为患者提供了选择医院的权利。医院只有降低医疗成本，才能吸引患者就医，从而增强市场竞争力。

一些文献指出，会计实务缺乏对病人进行适当分类的控制系统，扭曲了卫生保健的社会目标（ Scarparo， 2011）。因此，在定量的成本和定性的服务质量之间寻求平衡是一个挑战性课题。实际上，医疗卫生系统一直在努力引入新的管理体系，以提升医疗服务质量。例如，美国马里兰州提出将医疗服务质量重点纳入定价和预算体系;挪威已实行医疗质量指标。我国各地区也因地制宜，创新医疗新模式，提升医疗服务质量的水平。

尽管医疗卫生系统一直在努力推行以医疗质量为导向的治理体系，但医疗卫生单位对于成本的考量依然占主导地位。其原因也不难发现，公立医院虽说是公益性单位，但我国的医疗改革将公立医院推向市场，小部分收入来源于财政拨款，主要收入来源于卫生事业收入，市场化的经营模式促使医疗卫生单位将成本放在重要位置也不难理解。而受现行医疗体制影响，政府部门对医疗行业补贴较少，医务人员服务价格偏低，医务人员实际工作量与自身收入不成正比，自身付出劳动价值无法体现，容易引起部分医务人员心里不平衡，从而采取一些极端的措施，或出现不良医德医风问题，影响医院口碑形象。近些年，全國范围内医疗卫生单位推出DRGs付费模式，在这种经营模式下，任意一所医院要想在医疗收入的利润空间不断缩减的条件下正常运营下去，经营成本的考量是必不可少的。另外，政府一直在努力提升民生福祉，解决老百姓“看病难，看病贵”的问题，要求医院在药品和耗材零加成，压缩了医院的利润空间。在这种社会背景下，降低医疗成本成为医院不可回避的话题，从而引起患者的担忧，认为医务人员更多的关注成本利润，而忽视患者的身体状况。

一、卫生保健系统会计的批判性研究

一些管理会计类的文献集中在医院一直关注于成本和绩效所产生的潜在负面的社会影响。Arnold， Hammond（1994）强调成本具有矛盾性，这可能会引起社会矛盾。 Ballentine， Brignall， and Modell （1998）进一步研究表明，标准化的绩效考核方法在医学专业中会产生负面影响。新公共管理（NPM）理论主张用市场力量来改善政府运行机制，在医疗公共部门中引入市场机制，使得公共部门和私人部门之间、公共部门之间展开竞争，更加关注顾客的需求。然而，NPM理论的实践活动在管理会计核算方法与卫生保健系统的现实情况之间存在偏差，目前的管理会计缺乏充分捕捉病人复杂多样且不稳定情绪的研究。Preston， Cooper， and Coombs （1992）强调会计系统能够通过将经济逻辑引入医院管理，具有改变医院管理决策的能力，同时也可能导致对病人不合理分类的内在风险。

今年受疫情影响，我国经济面临重大挑战，市场消费需求不断缩紧，大多医院医疗收入连续几个月负增长，面对医院经营成本居高不下的情况下，我国在医疗卫生单位全面引入DRGs付费方法，就是将所有住院病历按疾病诊断的情况分类，形成疾病诊断相关分组，然后就每一诊断组根据事先商定好的单一支付标准，向提供住院服务的医疗机构支付费用。 Chua and Preston （1994）指出医疗保健系统引入DRGs支付系统，会导致平均住院时间下降，门诊治疗显著增加。在此基础上，作者还讨论了DRGs慢慢地将成本从医院转移到社区和家庭，以及DRGs如何刺激“病人倾销”（即私立医院接纳“容易”的病人，而较“难”的病人转到公立医院）.McElroy （2005）认为，这种转变可能会导致病人的货币化，使病人的治疗成为一种商品。因此，当医院系统引入标准、措施和成本控制时，一系列道德难题就会出现。

现有少量文献关于政府和医院为提升医疗质量存在的压力研究。Qstergren （2009）的一项研究表明，临床医生将公平的绩效评估体系与财务评估体系相结合的意愿和能力是存在差异的。Fouladi （2019）强调美国马里兰州在积极地推行新支付模式，这种新模式旨在帮助医院的管理水平更具整体性和定性性，以取代以前定量性的绩效考核模式为基础的支付模式。然而，这项支付模式存在较大的管理挑战，以及成本转移。

二、国内外医疗管理的研究

现阶段我国区域经济发展不均衡，人口老龄化问题突出，各级卫生服务机制和医疗体系不够完善，医疗费用急剧增长等现状，在新的医疗改革不断发展的形势下，有关如何有效的降低和改善医院的医疗管理成本，提高医疗整体服务质量成为社会各界普遍关注的话题。受疫情影响，国家要求各个地区医疗机构实行DRGs付费模式，以降低成本，提高效率。然而，McElroy（2005）认为这种转变可能会导致患者货币化，患者的治疗成为一种商品。这种模式可能会使得医疗人员关注降低医疗成本，而忽略了病人的个人感受，正如Porter（2010）所说的那样，当过度将成本控制引入到医疗机构时，可能会出现道德困境。例如，丹麦的医疗服务初期是免费的，资金来源于税收，在管理方面，该类部门按照权力下放和地方决策的原则进行管理，通过协商一致的法律，制定统一的工作文化。从九十年代中期开始，一些问题逐渐显现出来，特别是医院的生产力和无法减少的病人等候名单的长度。为解决这一问题，丹麦政府开始引入成本，要求医院需要达到一定的业务水平。通过提高诊疗人次提高业务收入，同时通过成本控制降低平均成本。但Jensen（2010）指出，卫生保健系统目的在于提高生产力，过于关切成本和生产力，这会引起人们对治疗质量的担忧。

三、突出强调成本的弊端

医院的治疗收入、手术收入、护理收入，这些收入体现临床医护人员的劳动价值，成本管控是也是医务人员的劳动保值的重要方面，医院的总会计师、财务科室负责人、成本核算人员必须通过精细化的成本核算，界定合适的成本要素、选择合理的计量方式、采用适宜的多次成本分摊方法和设置精准的分摊参数。医疗收入和成本是临床医生的绩效考核的基础，DRGs支付模式下，控制了医疗保险的拨付进医院的收入，这就需要医院在成本管控上多下功夫，同时也暴露出一些弊端，因为同一病种收入相同，可能出现临床科室或医疗工作者为了获得更多绩效奖金而推诿甚至拒收高龄、重症患者的情况，还可能出现故意夸大病情的情况，如将无并发症患者诊断为并发症患者。一些科室会采取诸如要求病患提前出院和诱导病患分解住院等手段来虚增当月出院人数。这些情况会导致医院的绩效评价结果不能真实反映各科室的实际运行情况，不利于医院内部对有限的资源进行适当调配，加大了人力成本并降低了医院整体的运营效率。

四、结语

综上所述，医院作为公益性单位，必须要依据公益性质和社会效益原则进行管理和经营，并且能够满足广大人民群众的基本医疗需求，与此同时，成本管控也是医院生存发展的重要课题。虽然成本、生产力对医疗保健的影响长期以来一直备受争议，但它们依然一直作为基准工具在使用。这表明需要进一步研究以成本为重点的影响，以及替代项目的成败。在成本和质量之间取得平衡对于向尽可能多的患者提供及时、经济、高质量的卫生保健至关重要。以成本为主体的理念渗透在复杂管理的社会机构中，当扩展会计的核算范围，将医疗质量纳入其中时，它可能不会得出满意的结果。因此，有必要更充分地研究将质量纳入考核体系，为患者提供更好的医疗服务，提高医疗技术水平，提升医疗管理质量，增强医疗服务能力。

（作者单位：湖州市中医院）