维生素D结合蛋白在良性阵发性位置性眩晕患者血清中的表达及与复发的关系*

舒艳，许学杰，夏静

（四川绵阳四〇四医院 神经内科，四川 绵阳621000）

良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo,BPPV）是最常见的外周性眩晕，主要表现为突然、短暂的旋转感觉，并伴有眼球震颤，严重者可能引起恶心、呕吐，并严重妨碍日常生活[1]。有研究认为，BPPV 是由于耳垢从椭圆囊脱落移位至半规管引起的，表现为反复发作的旋转性眩晕，占眩晕患者的17%～42%[2]。目前主要采用耳道复位术将耳垢移回椭圆囊治疗BPPV。然而，BPPV 的复发率较高，1/3～1/2 患者在3年后复发，大多数患者复发发生在第1年[3]。由于复发率高，患者的生活质量和日常活动能力都严重下降。目前大部分BPPV 病因尚无定论，慢性中耳炎、耳硬化症、耳部手术等均可导致耳垢脱落；高血压、偏头痛和高血脂等是BPPV 的独立好发因素；维生素D 缺乏症、痛风等可能是病因[4]。因此，了解BPPV 的发病机制对于缓解症状和预防复发十分必要。25-羟维生素D [25-hydroxyvitamin D, 25（OH）D]是维生素D的主要存在形式。有研究发现，BPPV 患者血清25（OH）D 水平显著下降，与BPPV 的发生及复发关系密切[5]。维生素D 结合蛋白（vitamin D binding protein, DBP）能够运输血液中大部分的25（OH）D，并发挥免疫功能。慢性头痛和神经性疼痛患者的血清DBP 水平降低[6]。鉴于25（OH）D 与BPPV 关系密切，并受DBP 调节，本研究通过分析BPPV 患者血清DBP 水平及与复发的关系，探究DBP 对BPPV 患者复发的评估价值，以期降低BPPV 患者不良预后的发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年2月—2018年2月四川绵阳四〇四医院神经内科收治的BPPV 患者318 例作为观察组，所有患者经Dix-Hallpike 试验及翻滚试验测试确诊[7]，再经手法复位治疗，1 周后复查确认治疗成功，并随访1年。根据随访1年后是否复发将观察组患者分为复发组（62 例）和未复发组（256 例）。另取同期本院300 例健康体检者作为对照组。本研究经医院伦理委员会批准后实施，所有研究对象家属签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准①临床出现因头位改变而诱发的短暂眩晕发作；②出现过反复发作性眩晕，持续数秒至数分钟，甚至数小时；③Dix-Hallpike 诱发试验或平卧侧头试验时出现眩晕症状；④临床资料完整。

1.2.2 排除标准①有意识障碍或肢体活动不便；②严重肝、肾功能不全或衰竭；③服用过补充维生素D 或影响其吸收的药物；④合并有其他认知障碍性疾病（老年痴呆、阿尔茨海默病等）。

1.3 主要试剂与仪器

DBP 酶联免疫吸附试验（enzyme linked immunosorbent assay,ELISA）试剂盒（美国R&D公司），E601全自动电化学发光分析仪（瑞士罗氏公司），Elecsys2010型自动酶标仪（上海罗氏公司），低温高速离心机（美国Thermo Scientific 公司），置入-80℃超低温冰箱（北京天驰仪诚生物科技有限公司）。

1.4 方法

1.4.1 汉化版眩晕障碍量表（dizziness handicap inventory, DHI）和Berg 平衡量表（Berg balance scale,BBS）应用汉化版眩晕障碍量表（dizziness handicap inventory, DHI）和Berg 平衡量表（Berg balance scale,BBS）评估受试者眩晕程度。DHI量表包括25 个项目，包括眩晕患者的功能（9 项）、躯体（7 项）和情感（9 项）3 个方面的损害程度。回答“是”计4 分；“有时”计2 分；“否”计0 分，得分越高，说明眩晕对患者的影响程度越高[8]。BBS 评定方法：要求受试者做出坐到站、无支撑站立、无支撑坐位、站到坐、转移、闭目站立、并脚站立、手臂前伸、弯腰拾物、转头向后看、原地转圈、双脚交替踏凳、前后脚直线站立和单脚站立共14 个动作。得分越低表示平衡功能越差，跌倒的可能性越大；得分越高，平衡功能越好。BBS 评分以45 分的临界值为判断是否跌倒的标准[9]。

1.4.2 样本采集与保存所有患者于入院后24 h内，对照组于体检当日空腹抽取外周静脉血5 ml，均静置30 min，室温3 000 r/min 离心15 min，吸取上清液分别装入EP管中，置于-80℃冰箱中保存备用。

1.4.3 受试者血清DBP、25（OH）D水平的检测采用全自动电化学发光免疫法检测血清25（OH）D 的水平；采用ELISA 检测血清DBP 水平，样品及标准品均设双孔检验，用酶标仪检测吸光度值，并绘制标准曲线，计算DBP 质量浓度。所有操作严格按照试剂盒说明书进行。

1.4.4 随访每3 个月随访患者1 次，直至1年后，若有眩晕复发则再次来医院复诊，复发患者均经诱发试验验证。

1.5 统计学方法

数据分析采用SPSS 20.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验；计数资料以率（%）表示，比较用χ2检验；相关性分析用Pearson 法；绘制ROC 曲线；影响因素的分析用单因素和多因素Logistic 回归模型，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 受试者一般资料的比较

对照组与观察组年龄比较，经t检验，差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组与观察组DHI 评分（功能评分、躯体评分、情感评分、总分）、BBS 评分＞45 分的比例、DBP 及25（OH）D 水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组低于对照组。见表1。

表1 两组受试者一般资料比较

2.2 复发组与未复发组患者血清DBP、25（OH）D 水平比较

复发组与未复发组血清DBP、25（OH）D 水平比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），复发组血清DBP、25（OH）D 水平低于未复发组。见表2。

表2 两组患者血清DBP、25（OH）D水平比较 （±s）

表2 两组患者血清DBP、25（OH）D水平比较 （±s）

组别n DBP/（μg/ml）25（OH）D/（nmol/L）复发组未复发组t 值P 值62 256 491.62±124.65 806.35±173.95 13.429 0.000 58.49±6.98 89.43±9.26 24.655 0.000

2.3 BPPV患者血清DBP与25（OH）D水平的相关性

Pearson法结果显示，血清DBP与25（OH）D水平呈正相关（r=0.549，P=0.000）。见图1。

图1 BPPV患者血清DBP水平及25（OH）D水平的关系

2.4 BPPV患者复发影响因素的单因素分析

单因素Logistic 回归分析结果显示，DHI 评分（功能评分、躯体评分、情感评分、总分）、BBS 评分≤45 分、DBP、25（OH）D 是影响BPPV 患者复发的影响因素（P＜0.05）。见表3。

表3 BPPV患者复发因素的单因素Logistic回归分析参数

2.5 BPPV患者复发影响因素的多因素分析

以BPPV 患者是否复发为因变量，以DHI 评分、BBS 评分、DBP 及25（OH）D 水平为自变量进行一般二元Logistic 回归分析（引入水准为0.05，排除水准为0.10）。具体赋值如下：DHI 功能评分（实测值）、躯体评分（实测值）、情感评分（实测值）及总分（实测值）和BBS 评分（＞45 分为0，≤45 分为1）、DBP（实测值）、25（OH）D水平（实测值）。结果显示，DBP[=2.035（95% CI：1.608，2.575）]、25（OH）D [=1.679（95% CI：1.271，2.218）]是BPPV 患者复发的独立危险因素（P＜0.05）。见表4。

表4 BPPV患者复发因素的多因素Logistic回归分析参数

2.6 血清DBP预测BPPV患者复发的价值

ROC 曲线分析结果显示，血清DBP 预测BPPV患者复发的曲线下面积（area under the curve, AUC）为0.905（95%CI：0.847，963），截断值为665.320 μg/ml，敏感性为95.2%（95% CI：76.2%，99.6%），特异性为74.1%（95%CI：63.5%，83.0%）。见图2。

图2 血清DBP预测BPPV患者复发的ROC曲线

3 讨论

BPPV 是一种高发性疾病，由于人口的老龄化其发病率呈逐年上升趋势。BPPV 是由半规管内移位的耳垢引起，其临床特征包括短暂性、发作性和位置诱发性眩晕。BPPV 常引起平衡紊乱，从而增加患者跌倒的风险[10]。因为BPPV 复发率高，也导致一些并发症，如情绪障碍、睡眠障碍，以及跌倒风险甚至死亡，尤其是对老年人[11]。因此寻找安全有效的预测BPPV 复发的方法十分重要。有研究发现，BPPV 患者更易患骨质疏松/低骨量，尤其是女性及黄种人，骨质疏松/低骨量是BPPV 发病的危险因素[12]。DBP 是维生素D 及其代谢产物的主要转运蛋白，而维生素D 对维持钙磷稳定和骨健康十分重要，因此猜测DBP 可能与25（OH）D 水平，以及BPPV 的发生、发展及复发有关。

DBP是一种血清α2-球蛋白，相对分子质量为52～59 kD，由位于4 号染色体（4q12～q13）长臂上的DBP基因编码。DBP 是由肝脏合成的，对维持血清维生素D 水平稳定，调节其生物活性及靶器官的反应性起到重要作用[13]。由于25（OH）D 的半衰期较长，血浆总25（OH）D 浓度被认为是反映机体维生素D 状态的指标，用于判定维生素D 含量是否充足[14]。有研究发现，较低的维生素D 水平可引起前庭内淋巴中钙稳态的不平衡，而干扰耳垢或耳膜的形成，这可能导致耳垢脱落。脱落和未溶解的耳垢最终导致头部移动时的内淋巴流动或将对角加速度敏感的结构转化为线性加速度，这是BPPV的基本病理生理过程。保持前庭内淋巴中低浓度的Ca2+是很重要的，因为其可以防止异常耳垢的产生[15]。有研究报道，内耳中表达的上皮钙通道转运系统、Na+/Ca2+交换系统和质膜Ca2+泵通过经皮吸收Ca2+来促进前庭内淋巴钙水平的降低。SANYELBHAA 等[16]研究证实，半规管内的上皮性钙通道转运系统可维持前庭内淋巴的低钙浓度，尤其是25（OH）D 可上调上皮钙通道。因此，推测较低的维生素D 水平可能通过干扰BPPV 患者的胞内淋巴钙浓度，而影响耳垢的形成或耳垢的吸收。这也解释了低维生素D 水平与复发性BPPV 的关系，在复发性BPPV 患者中，脱落的耳垢很可能无法重新正常吸收，最终再次落入半规管，补充维生素D 可缓解BPPV 复发[17]。另有研究发现，BPPV患者血清25（OH）D 水平显著低于健康人群，且血清25（OH）D 低水平的BPPV 患者复发率高，需要多次治疗[18]。丁剑等[19]对治疗前后老年BPPV 患者进行DHI 及BBS 评分发现，老年BPPV 患者治疗前DHI 评分及BBS 评分显著低于健康人，也低于治疗后，说明DHI 评分及BBS 评分降低可能是BPPV 导致。本研究发现，与对照组相比，观察组DHI 评分（功能评分、躯体评分、情感评分、总分）、BBS 评分＞45 分的比例、DBP 及25（OH）D 水平均显著降低。提示由于BBPV 患者存在较严重的眩晕，引起DHI各项评分及BBS 评分过高；同时DBP 及25（OH）D水平异常也表明两者可能与BPPV 的发生有关。维生素D 受体（vitamin D receptor, VDR）是一种可与25（OH）D结合形成复合物的蛋白，并受到25（OH）D的调节。有研究发现，25（OH）D 通过作用于中脑黑质多巴胺能神经元内的VDR，诱导和促进多巴胺能神经元的生长、发育及分化；激活VDR 能够促进多种神经递质（如多巴胺、去甲肾上腺素、5-羟色胺）的合成，从而影响认知、情绪和睡眠-觉醒周期[20]。由此猜测BPPV 患者血清中低水平的DBP 导致25（OH）D 水平降低，从而引起BPPV 患者骨质疏松及情感变化，因此患者发生站立不稳或继发情绪障碍等，造成恶性危害。进一步分析患者复发情况，发现与未复发组相比，复发组患者血清DBP 及25（OH）D 水平显著降低。提示血清DBP、25（OH）D水平异常可能与BPPV 复发有关。Pearson 法结果显示，血清DBP 水平与25（OH）D 水平呈正相关，提示血清DBP、25（OH）D 可能共同参与BPPV 的发生、发展过程。单因素Logistic 回归分析结果显示，DHI 评分（功能评分、躯体评分、情感评分、总分）、BBS 评分≤45 分、DBP、25（OH）D 是影响BPPV 患者复发的因素；多因素Logistic 回归分析结果显示，DBP、25（OH）D 水平是BPPV 患者复发的独立危险因素，提示临床上应密切关注BPPV 患者血清DBP、25（OH）D 水平的变化，防止患者发生骨质疏松等，造成预后不良。ROC曲线结果显示，血清DBP预测BPPV患者复发的AUC 为0.905，截断值为665.320 μg/ml，敏感性为95.2%，特异性为74.1%，提示DBP 对BPPV患者复发具有一定预测效能，可能是BPPV 患者复发的潜在血清学诊断标志物。

综上所述，BPPV患者血清DBP、25（OH）D水平均降低，血清DBP 水平与25（OH）D 水平呈正相关，均是BPPV 复发的独立危险因素，DBP 对BPPV 患者复发具有一定预测效能。下一步笔者将联合患者骨密度、眩晕发生时的脑血流动力学等指标，评估BPPV患者的发病及复发机制。