脊髓与脑干受累伴脑白质乳酸升高的脑白质病1 例

杨柳艳，覃文华，程 广，韦 浩（柳州市妇幼保健院放射科，广西 柳州 545001）

伴脊髓与脑干受累以及脑白质乳酸升高的脑白质病（Leukoencephalopathy with brain stem and spinal cord involvement and lactate elevation，LBSL）是一种罕见病，它是常染色体隐性遗传的脑白质病，最先于2003 年报道[2]，头颅MRI表现以脑白质区多发的异常信号，并累及胼胝体、脑干及脊髓为主要特征，多数患者伴有头颅磁共振波谱（MRS）乳酸（Lac）峰升高。目前我国报道仅4 例，3 例为儿童期发病，1 例成年发病。现收集我院经染色体检测确诊的1 例病例并进行文献复习，分析LBSL 的临床病例资料及MRI 表现，以提高影像医生对该病的认识。

病例 男，7 月，竖头欠稳。专科检查：无追视及追听，与人眼神交流少，表情欠丰富，逗笑欠满意，无自主发生笑。双手没有主动抓物意识，被动手持物时间短。自主活动少，拉起时头稍滞后，不会翻身，扶站无支撑，患儿四肢肌张力正常。随访中，11 月独坐不稳，17 月不能独走，认知能力低于同龄人，不会说话。高危因素：孕早期用药史。

尿液分析（尿液分析+镜检）：混浊度1+；其余实验室检查均未见异常。

患儿先后行3 次头颅MRI 及1 次脊髓MRI 检查（分别于病程7 月、11 月及17 月）。病程7 月头颅MRI 示双侧大脑半球脑白质区及小脑白质呈弥漫性T1WI 低信号，T2WI 及T2FLAIR 为高信号改变，病灶未见明显弥散受限改变，双侧内囊后肢T1WI 高信号未见显示，而表现为低信号。病程11 月复查MRI 与前一次对比，病灶范围大致相仿。病程17 月头颅MRI 示双侧大脑半球脑白质区、小脑白质及脑干多发对称分布的斑片状异常信号，T1WI 呈低信号，T2WI 呈高信号，FLAIR呈稍高信号，DWI 呈轻度弥散受限改变，胼胝体信号不均匀，MRS 示选取脑干、双侧半卵圆中心为感兴趣区，病灶内可见胆碱（Cho）峰增高、N-乙酰天门冬氨酸（NAA）峰减低及倒置Lac 双峰；脊髓MRI 示全段脊髓后份呈条状异常信号，病灶在T2WI 上较为明显；此次复查，病灶范围较前广泛（图1～7）。

图1 头颅MRI示两侧额顶叶脑白质区T2WI 呈对称性分布大片状高信号。图2 头颅MRI 示两侧额顶叶脑白质区T1WI 呈对称性分布大片状低信号。图3 头颅MRI 示两侧侧脑室旁白质、内囊后肢、胼胝体压部T2WI 呈斑片状、条片状高信号。图4 头颅MRI 示两侧侧脑室旁白质、内囊后肢、胼胝体压部DWI 呈斑片状、条片状稍高信号。图5 头颅MRI示两侧小脑脚、脑干背侧T2WI 呈对称性分布的条片状高信号。图6 MRS 示选取双侧半卵圆中心为感兴趣区，病灶内可见Cho 峰增高、NAA 峰减低及倒置Lac 双峰。图7 脊髓全段背侧呈T2WI 高信号。

基因检测结果：脑白质病伴脑干和脊髓受累和乳酸升高。c.228-16C＞G，该变异为内含子突变。该变异在参考人群等位基因频率数据库中最小等位基因频率为0。该变异已被人类遗传疾病突变数据的金标准数据库（HGMD）收录，已有文献报道为致病变异。经分析，受检者的父亲杂合突变，受检者的母亲未见突变，根据美国医学遗传学与基因组学学会（ACMG）发布的《ACMG 遗传变异分类标准与指南》，该变异为可能致病变异。c.1894C＞T（p.Arg632Ter），该变异为终止密码子提前终止。该变异在参考人群等位基因频率数据库中最小等位基因频率为0。经分析，受检者的母亲杂合突变，根据《ACMG 遗传变异分类标准与指南》，该变异为可能致病变异。

讨论 LBSL 发病常始于儿童和青少年时期，最具特征性的临床特点为缓慢进展的小脑共济失调、肌张力升高和脊柱运动功能障碍所致的四肢僵硬、抽搐，下肢运动障碍通常重于上肢，多数患者伴有认知能力下降及意识障碍，该病致病基因于2007 年确定为DARS2[3]。MRI 表现特点为脑白质内弥漫性对称分布的异常信号，且选择性累及胼胝体、脑干和脊髓，表现为长T1长T2信号，MRS 检查可见脑白质Lac 峰升高。

本例患者幼儿发病，慢性病程，临床特征为不能独走，智力低下，基因检测显示先证者携带两个DARS2 基因突变位点，其中来自父亲的c.228-16C＞G 是常见的致病性突变位点，来源于其母亲的c.1894C＞T 基因突变位点目前尚未见报道。Scheper 等通过分析影像资料大数据总结出LBSL 头颅MRI 诊断标准，必须符合全部主要诊断标准及至少1 条次要标准，颅脑及脊髓信号异常表现为长T1长T2信号为主[4]。主要标准：①大脑深部脑白质受累，而皮质很少受累；②脊髓背侧及脊髓侧束全节段受累；③延髓下行运动传导束。次要标准：胼胝体压部、内囊后肢、中脑三叉神经束、延髓内侧丘系、延髓脊髓小脑前束、小脑上下脚及小脑白质的信号异常。患儿3 次MRI 检查结果可见广泛大脑白质区、全段脊髓、延髓信号异常，并伴有小脑、脑干、胼胝体压部、内囊后肢等信号异常，MRS 检测除Lac 峰及Cho 峰增高外，还有NAA 的减少，符合Scheper 等报道的LBSL 的MRI 影像诊断要点。此外，患儿父母均为DARS2 基因杂合子，致病可能性比较大，满足LBSL 发病条件。如在头颅MRI 的基础上加扫脊髓MRI，对诊断将更有帮助。

LBSL 需与以下脑白质病相鉴别：①佩梅病：没有成人发病，早期主要表现为肌张力低下而不是升高，多数患儿会出现认知障碍及伴有癫痫发作，佩梅病病理改变是髓鞘形成障碍性疾病，其特点是髓鞘化延迟而不是中断，因此并没有脑白质的破坏，仅是其髓鞘形成明显落后于同龄人[5]。头颅MRI表现为髓鞘信号完成完全相反的现象，即除了内囊后肢、视神经束、视神经根和视反射可完成正常髓鞘化形成外，T1WI上大部分脑白质呈低信号，T2WI 为高信号，与未完成髓鞘化的脑白质一致，造成灰白质信号的翻转，患儿的颅脑似新生儿样改变，且MRS 检查可见脑白质Lac 峰不高。病程早期MRI 能发现脑深部白质发育落后，1 岁以后脑白质及内囊的髓鞘化倒退，对佩梅病影像诊断尤为重要，随着病情进展，后期可表现为脑白质体积缩小、胼胝体细小及偏薄、脑室系统扩大、皮质内陷的改变，需要依靠基因检测明确诊断。②髓鞘化低下伴脑干、脊髓受累及下肢痉挛的白质脑病[6]：临床上很罕见的常染色体隐性遗传脑白质营养不良，致病基因为DARS，通常表现为婴幼儿期运动发育落后，渐渐进展为肌肉抽搐或手脚僵硬性瘫痪，下肢重于上肢，而认知相对正常，激素治疗效果较好。MRI 表现特点为多见于幕上脑白质、脑干及小脑的广泛对称性异常信号，脊髓背侧呈条状T2WI 高信号。LBSL 的临床特征及头颅MRI 影像特点与该病相似，临床上很难鉴别，需行基因检测来区分。③白质消融性白质脑病（Vanishingwhite matter disease，VWM）[7]：此病也可表现为弥漫性大脑白质受累，与LBSL 表现相似，特点是VWM 异常脑白质可出现液化改变，在T2WI 水抑制像上较为明显，似脑脊液信号。起病特点常始于运动障碍，且运动障碍常重于智力障碍，颅脑受外力冲击轻度损伤或感染所致发热均可导致病情加重。

当头颅MRI 表现为颅内脑白质多发异常信号伴脊髓长节段甚至全段脊髓病变，且表现为医学影像学损伤重但临床症状相对较轻呈缓慢进展改变，应考虑LBSL。通过临床特征、实验室检查和影像学表现可对儿童脑白质疾病的病因进行初筛，基因检测可进行确诊。