腰椎侧方椎间融合技术应用中国专家共识制定的改良 Delphi 调查研究

刘景伟 海涌 刘玉增

腰椎侧方椎间融合技术 ( lateral lumbar interbody fusion，LLIF ) 最早由 Capener[1]于 20 世纪 50 年代首创并应用于脊柱结核的治疗。20 世纪 70 年代，Larson 等[2]将其改良使其更广泛地应用于胸腰椎疾患，包含有脊柱肿瘤、感染等，而 Ozgur 等[3]则于2006 年将其正式应用于腰椎退行性疾病。近年来随着 LLIF 的发展，其具有创伤小、手术时间短、出血少、植骨面积大、融合率高、住院时间短、术后神经并发症少、恢复快等优势，被广泛应用于治疗各类腰椎退行性疾患、炎症、创伤、肿瘤等。目前对其临床适应证与禁忌证选择、术前评估方式、手术器械及手术技术关键、术后处理、并发症防治、术后随访等方面还存在不少争议[4-10]。

Delphi 调查研究法[11]是一种经过匿名方式进行多轮问卷调查征求专家组意见的方法，通过多轮严谨的调查汇总各位专家的意见，得到一个一致性及可靠性高的结论或方案。近年来，在医学研究领域愈来愈受到关注和青睐。

为规范开展及普及 LLIF，中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会腰椎研究学组，牵头采用改良Delphi 调查研究法起草《腰椎侧方椎间融合技术应用中国专家共识》。

研究方法

一、制定调查问卷

工作组撰写工作计划，提交中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会审批通过。工作组在 PubMed、Medline、EMBASE、the Cochrane library、Clinical key、Springer link、Wiley Online Library、CNKI、维普网、万方数据库等中英文网站上检索发表于 2008年 1 月至 2018 年 12 月的所有关于腰椎前侧方融合的研究。排除动物研究、会议论文、述评、个案报道以及综述类等文章。根据文献等级评定方法[12]对检索到的文献进行等级评定，并以文献为基础，就LLIF 的概况、术前评估，LLIF 在腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症、腰椎滑脱症、成人退行性脊柱侧凸( adult degenerative scoliosis，ADS )、腰椎术后邻近节段退变及翻修手术的应用、禁忌证、并发症、术后随访评估处理等具体问题制定《腰椎侧方椎间融合技术应用中国专家共识》Delphi 调查研究法草案 ( 文献检索、等级评定由 3 人分别独立完成并汇总 )。调查问卷共有问题 119 题，全为选择题，其中单选题48 题 ( 40.3% )，多选题 71 题 ( 59.7% )。

二、专家选择

中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会腰椎研究学组腰椎侧方入路手术研究组共 77 人。

三、改良 Delphi 调查

1. 第一轮：腰椎侧方入路手术研究组召开了学组工作会议并正式启动《腰椎侧方椎间融合技术应用中国专家共识》多中心改良 Delphi 调查研究，就拟定的调查问卷草案进行讨论修改。工作组将修改后的调查问卷通过 Email 发放给专家，问卷回收后进行统计分析，统计分析后问题获得 70% ( 含 ) 以上专家同意便达成共识，＜ 30% 则不纳入共识，30%( 含 )～70% 之间进入第二轮。

2. 第二轮：对于第一轮未达成共识的问题，工作组将附查阅到的参考文献及文献等级通过问卷星重新发送给专家。统计分析后问题获得 70% ( 含 )以上专家同意便达成共识，＜ 30% 则不纳入共识，30% ( 含 )～70% 之间进入第三轮。

3. 第三轮：对于第二轮未达成共识的问题，工作组将问题细化，部分多选题变为多个单选题，进一步明确问题与选项，并附查阅到的参考文献及文献等级通过问卷星重新发送给专家。统计分析后问题获得 70% ( 含 ) 以上专家同意便达成共识，否则不纳入共识。

每一轮应答率超过 70%，该轮调查结果有效。

四、数据分析与共识撰写

工作组根据 Delphi 调查最终结果汇总前三轮共识草案中获得 70% ( 含 ) 以上专家同意的问题，撰写成专家共识，并提交中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会，由委员会审批。

结 果

第一轮共发出问卷 77 份，回收问卷 63 份，其中有效问卷 63 份，无效问卷 0 份，有效问卷应答率81.8%。第二轮共发出问卷 77 份，回收问卷 59 份，其中有效问卷 58 份，无效问卷 1 份，有效问卷应答率 75.3%。第三轮共发出问卷 77 分，回收问卷62 份，其中有效问卷 62 份，无效问卷 0 份，有效问卷应答率 80.5%。每轮应答专家具体情况见表 1。

共识涵盖了 LLIF 的概况，术前评估，LLIF 在腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症、腰椎滑脱症、成人ADS、腰椎术后邻近节段退变及翻修手术的应用、禁忌证、并发症、术后随访评估处理等具体问题。

讨 论

一、专家共识中的大部分问题具有相关的循证医学证据支持

工作组通过检索 PubMed、Medline、EMBASE、the Cochrane library、Clinical key、Springer link、Wiley Online Library、CNKI、维普网、万方数据库等中英文数据库，使得专家共识中的大部分问题获得循证医学证据支持。

研究表明，LLIF 的并发症及再手术率低于经椎间孔椎体间融合术 ( transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF ) 及后路椎间融合术 ( posterior lumbar interbody fusion，PLIF ) ，但需行腰大肌的剥离，存在腰骶丛神经损伤的风险[13-14]。与 PLIF 相比，LLIF能提供较为坚强的机械稳定性，不仅因为它使用了较大的椎间融合器，而且后方韧带等结构得到了保护，减少腹腔脏器、腹膜、大血管及交感神经损伤的风险。

表 1 专家组成员基本情况Tab.1 Basic information of panelists

Pereira 等[15]认为 LLIF 越来越多地用于治疗腰椎管狭窄症及退行性椎间盘疾病。Xu 等[16]认为 LLIF适用于 L1～S1节段。Karikari 等[17]研究表明接受单独L1～2节段 LLIF 的患者平均出血量为 46 ml，超过 2 节段 LLIF 的患者平均出血量为 175 ml。Attenello 等[18]对 22 例行 LLIF 治疗腰椎管狭窄症的患者进行研究，其中 13 例行开放后路内固定，9 例行经皮微创内固定，结果表明开放内固定具有更好的矫形效果，但也伴随着更高的并发症发生率。

Kwon 等[19]和 Xu 等[20]认为 LLIF 可以治疗 Ⅰ 度或 Ⅱ 度腰椎滑脱。Ozgur 等[21]认为 LLIF 禁忌证包括重度的滑脱。Sutterlin 等[22]认为几乎所有患者需要接受后期开放后路脊柱融合术和节段性椎弓根螺钉固定。Heo 等[23]对 14 例斜外侧入路椎体间融合术( oblique lumbar interbody fusion，OLIF ) 联合椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症患者进行随访，其中 8 例中央突出，6 例椎间孔区突出，结果显示患者术后恢复效果良好。

Anand 等[24]应用极外侧椎间融合术 ( extreme lumbar interbody fusion，XLIF ) 治疗冠状面 Cobb’s 角平均为 22° 的 ADS，术后 2 年随访时 Cobb’s 角减少至 7°，疼痛视觉模拟评分 ( visual analogue scale，VAS ) 和 Oswestry 功能障碍指数 ( oswestry disability index，ODI ) 亦获得满意的改善 (P＜ 0.05 )。Tormenti 等[25]对 XLIF 联合开放后路矫形 ( 8 例 ) 与单纯后路矫形 ( 4 例 ) 治疗 ADS 进行对比研究，结果表明 XLIF 组患者 Cobb’s 角由术前的 38.5° 矫正至10.0°，明显优于单纯后路手术 (P＜ 0.05 )。Acosta等[26]研究了直接腰椎椎间融合术 ( direct lateral interbody fusion，DLIF ) 治疗腰椎退变疾病后脊柱冠状面及矢状面的影像学变化，结果表明 DLIF 可有效地对腰椎进行节段性、区域性的冠状面矫形，但对矢状面矫形效果有效，单独应用 DLIF 不适用与改善矢状面失衡。

对于神经监测在 LLIF 中的应用，多数研究报道 LLIF 术中应进行神经监测，以减少神经损伤的发生率[27-31]。但是也有研究报道不采用神经监测术后神经并发症与既往监测的报道发生率差异无统计学意义[32]。

Louie 等[33]对 25 例应用单纯 LLIF 治疗邻近节段退变疾病的患者进行约 35 个月的随访，结果表明，单纯前路椎间融合安全且有效。

Sembrano 等[34]和 Park 等[35]对 LLIF 治疗 ADS 患者分别进行回顾性病例对照研究和前瞻性队列研究表明，与非前凸 cage 相比，前凸椎间融合器 ( cage )能够使手术节段的前凸得到更大的恢复，但是两种cage 对整体腰椎前凸的恢复无显著差异。cage 放置于前 1 / 3 更有利于前凸的恢复，若 cage 足够大，不会因椎间孔高度不足而增加神经损伤的发生。

Zhu 等[36]对 34 例 PLIF 术后出现相邻节段退变 ( adjacent segment degeneration，ASD ) 的患者行翻修手术治疗，其中 17 例行 stand alone OLIF，19 例行 PLIF。结果显示 OLIF 手术时间、术中出血量、卧床时间、住院时间显著优于 PLIF 组，OLIF 组VAS、ODI 评分、椎间隙高度恢复在术后 3 个月时优于 PLIF 组 (P＜ 0.05 )，两组融合率在术后 12 个月相同。

Xu 等[16]通过对 44 篇文献进行了回顾分析，认为 LLIF 的禁忌证包括广泛的腹膜后手术史 ( 如肾脏手术 ) 和腰椎骶化所致的腰大肌和腰丛神经解剖结构变异等。Oliveira 等[37]对 XLIF 治疗腰椎退行性疾患进行前瞻性非随机对照研究，通过对 XLIF 减压效果进行分析，认为先天性腰椎管狭窄和腰椎后方小关节绞索可能会限制 XLIF 间接减压的程度。Le等[38]通过影像学评估回顾了 140 例骨质疏松患者LLIF 术后椎间融合器塌陷的情况，发现对于骨质疏松的患者可能需要更大的椎间融合器或者后路固定，以降低椎间融合器塌陷的风险。

Hijji 等[39]对 LLIF 进行系统回顾，研究共纳入 63 篇文章包括 6819 例患者。结果发现 LLIF 术后常见的并发症是短暂的神经损伤，其发生率为36.1%，但永久性损伤只有 4.0%。

Cahill 等[40]对 118 例行 LLIF 患者进行了回顾性分析发现，股神经损伤是 LLIF 术后最严重的神经系统并发症之一。Lykissas 等[41]研究发现 rhBMP-2 的使用被认为与术后下肢肌力减弱有关，可能是由于这种药物对腰骶丛的直接损害所致。Salzmann 等[42]研究发现肠穿孔是 LLIF 术中罕见但可能危及生命的并发症。除直接内脏 ( 肠 ) 损伤外，LLIF 术后肠梗阻的发生率较高。Joseph 等[43]对 LLIF 进行系统回顾，研究共纳入 54 项研究，共计 2193 例患者，结果发现 LLIF 术后行翻修手术的原因包括切口感染、神经损害、硬膜外血肿、腰大肌血肿、邻近节段退变、假关节形成等，其术后翻修率约 3.74%。

Lang 等[44]在其研究中，将 cage 陷入椎体 ＞2 mm 为 cage 塌陷的评定标准。而 Tohmeh 等[45]和Bocahut 等[46]将 cage 陷入椎体 ＞ 4 mm 为 cage 塌陷的评定标准。Marchi 等[47]对 LLIF 术后影像学参数进行研究，认为 LLIF 术后融合的标准为：在患者术后12 个月以上的腰椎正侧及动力位 X 线片和 CT 上，( 1 ) 连接相邻终板的桥接骨小梁穿过或环绕内植骨；( 2 ) 融合间隙活动度 ＜ 5°；( 3 ) 融合节段相对位移 ≤ 3 mm；( 4 ) 椎间植骨上下两端透亮线均未超过 50%。Isaacs 等[48]认为 LLIF 术后融合的标准为：( 1 ) 骨小梁穿过椎间隙；( 2 ) 动力位 X 线融合节段运动 ＜ 3°，滑移 ＜ 3 mm；( 3 ) 无内固定松动征象。

二、诊疗共识中的部分问题仍需要进一步高等级证据支持

在临床实践中，治疗方案的效果往往受多种因素的影响，其中患者的自身情况及疾病特点是影响疗效的重要因素之一。因此明确治疗方案的最佳适应证可极大地提高临床疗效。例如，尽管 LLIF 的并发症治疗方面技术已经比较成熟，但是如何有效规避并发症的发生，进一步研究 LLIF 术后并发症的危险因素仍需要进一步研究。

三、诊疗共识中的部分问题缺乏有效的循证医学证据支持

专家共识中，部分治疗方案目前仍无循证医学支持，例如术后引流管放置时间、术后患者初次下床时间、外固定支具佩戴时间、患者术后心理问题的改善等与患者生活质量息息相关的方面。此外，关于术前需要采集的详细信息及必要的辅助检查目前也无循证医学支持。

四、应用改良 Delphi 调查研究方案制定专家共识的优势

选择专家是 Delphi 调查研究法制定专家共识成败的关键，专家选择不当就会增加调查中的偏倚及导致咨询过程中应答率的下降。本研究专家代表来自目前中国惟一的腰椎侧方入路研究组织 —— 中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会腰椎研究学组侧方入路手术研究组，专家团队来自全国十几个省、自治区、直辖市的医疗系统。该专家组在年龄及从医实践方面都具有很好的代表性。其中，从事脊柱外科 10 年以上的专家达 95% 以上，从事腰椎侧方椎间融合手术 5 年以上专家达 92%，独立完成腰椎侧方融合手术 50 例以上的专家达到 70%。在专家评估过程中，问卷回收率均在 75% 以上，且提出修改意见的专家比例较高。最终形成的专家共识中的大部分治疗方案都具有很好的循证医学支持。

五、本研究的不足

笔者的研究也存在一些不足：( 1 ) 选取专家均来自国内，并未在国际范围内选取专家代表，因此制定的专家共识不适用于其它国家和地区；( 2 ) 应用解剖学对于手术入路、手术技术、并发症防治等方面具有重要影响，本轮调查问卷因涉及专家均为领域内的有丰富临床经验的医生，因此没有涉及应用解剖学相关内容，对于技术的初学者，还需查阅相关书籍，完善应用解剖学相关知识；( 3 ) 没有详细区分 XLIF、OLIF、LLIF、CLIF 及 DLIF 等，尽管这些技术都是侧方椎间融合技术的典型代表，却存在一定的差异[49-50]；( 4 ) 选取专家中无中医骨科专家，专家组对保守治疗中所涉及的针灸、推拿、按摩等中医骨科治疗方法的疗效缺乏充分认识。

综上所述，应用改良 Delphi 调查研究法制定LLIF 应用中国专家共识，专家代表性强，意见趋同性好。尤其在部分治疗方案仍缺乏循证医学支持的情况下，该专家共识为临床上规范开展和普及 LLIF 提供了参考。