地佐辛联合帕洛诺司琼对妇科手术病人罗哌卡因-芬太尼腰麻后皮肤瘙痒的影响

侯倩 王焕亮

[摘要] 目的 評价地佐辛联合帕洛诺司琼静脉注射对妇科手术病人罗哌卡因-芬太尼腰麻后皮肤瘙痒的影响。方法 收集择期行妇科手术病人140例，随机分为空白对照组（S组）、地佐辛组（D组）、帕洛诺司琼组（P组）和地佐辛+帕洛诺司琼组（DP组），每组35例。腰麻前10 min D组静脉注射地佐辛0.15 mg/kg，P组静脉注射帕洛诺司琼3 μg/kg，DP组静脉注射地佐辛0.15 mg/kg和帕洛诺司琼3 μg/kg混合液，S组静脉注射等体积生理盐水。右侧卧位于L3～4或L2～3间隙行腰麻穿刺，将罗哌卡因20 mg和芬太尼25 μg混合液稀释至3 mL，取2.5 mL注入蛛网膜下隙，调整腰麻平面可满足手术要求后开始手术。给药后10～180 min记录生命体征、瘙痒评分、镇静评分及恶心呕吐评分。结果 与S组比较，其余各组瘙痒评分明显降低（F=5.694、3.245，P<0.05），D组和DP组镇静评分明显升高（F=20.910，P<0.05），D组恶心呕吐评分明显升高（F=31.907，P<0.05）;与D组比较，P组和DP组恶心呕吐评分明显降低（F=31.907，P<0.05）。结论 地佐辛联合帕洛诺司琼静脉注射可有效抑制妇科手术病人罗哌卡因-芬太尼腰麻后皮肤瘙痒不良反应，具有满意的镇静效果，无明显恶心呕吐反应。

[关键词] 瘙痒症;麻醉，脊椎;受体，阿片样，μ;血清素5-HT3受体激动剂;妇科外科手术

[中图分类号] R614.41;R758.31[文献标志码] A[文章编号] 2096-5532（2021）01-0125-04

[ABSTRACT]ObjectiveTo investigate the effect of intravenously injected dezocine combined with palonosetron on pruritus after ropivacaine-fentanyl spinal anesthesia in patients undergoing gynecological surgery.MethodsA total of 140 patients who underwent elective gynecological surgery were divided into blank control group （group S）， dezocine group （group D）， palonosetron group （group P）， and dezocine+palonosetron group （group DP） using a random number table， with 35 patients in each group. Vital signs were monitored after they entered the operating room. At 10 min before spinal anesthesia， the patients in group D were given intravenously injected dezocine 0.15 mg/kg， those in group P were given intravenously injected palonosetron 3 μg/kg， those in group DP were given intravenous injection of dezocine 0.15 mg/kg and palonosetron 3 μg/kg， and those in group S were given intravenous injection of an equal volume of normal saline. Spinal anesthesia was performed in the L3-4 or L2-3 intervertebral space in the right lateral position. The mixture of ropivacaine 20 mg and fentanyl 25 μg was diluted to 3 mL， and 2.5 mL of the mixture was injected into the subarachnoid space. The surgery started after the spinal level was adjusted to meet the surgical requirements. Vital signs， pruritus score， sedation score， and nausea/vomiting score were recorded at 10-180 min after administration.ResultsCompared with group S， the other groups had a significant reduction in pruritus score （F=5.694，3.245;P<0.05）; group D and group DP had a significant increase in sedation score （F=20.910，P<0.05）; group D had a significant increase in nausea/vomiting score （F=31.907，P<0.05）. Compared with group D， group P and group DP had a significant reduction in nausea/vomiting score （F=31.907，P<0.05）.ConclusionIn patients undergoing gynecological surgery， intravenously injected dezocine combined with palonosetron can effectively inhibit the adverse reaction of pruritus after ropivacaine-fentanyl spinal anesthesia and has a satisfactory sedative effect， with little nausea/vomiting reaction.

[KEY WORDS]pruritus; anesthesia， spinal; receptors， opioid， mu; serotonin 5-HT3 receptor agonists; gynecologic surgical procedures

椎管内使用芬太尼是常用的术中及术后镇痛方式，其优点是镇痛效果好，可减少局麻药使用剂量，延长局麻药作用时间。临床研究发现，椎管内使用芬太尼后皮肤瘙痒发生率可高达57%～100%[1-2]，表現为面颈部、胸腹部甚至全身的瘙痒反应，轻者影响病人舒适度，重者可引起病人烦躁甚至手术失败等严重后果[3]。但其发生的确切机制仍不清楚。有研究表明，地佐辛可降低术后皮肤瘙痒的发生率，其作用机制与部分拮抗μ受体有关[4]。在脊髓背角及三叉神经脊髓束中存在丰富的5-羟色胺（5-HT）受体，而5-HT3受体的激活可引起皮肤瘙痒[5]。帕洛诺司琼作为5-HT3受体拮抗剂，临床上常用来预防恶心呕吐，但其用于防治椎管内使用芬太尼所致皮肤瘙痒的效果尚不清楚。本研究拟评价地佐辛联合帕洛诺司琼对妇科手术病人罗哌卡因-芬太尼腰麻后皮肤瘙痒的影响，为其临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018年1—12月，选择在我院择期行妇科手术（非腹腔镜手术）如子宫全切术、子宫肌瘤剔除术、附件手术、宫颈锥切手术病人140例。入组标准：年龄为25～55岁，ASA分级为Ⅰ或Ⅱ级，无椎管内麻醉禁忌证;排除瘙痒症病人、过敏体质者、体质量指数（BMI）大于30 kg/m2者。采用随机数字表法将病人分为空白对照组（S组）、地佐辛组（D组）、帕洛诺司琼组（P组）和地佐辛+帕洛诺司琼组（DP组），每组35例。本研究获我院伦理委员会批准，所有入组病人均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

各组病人入室后均常规行心电图（ECG）、血压（BP）、脉搏氧饱和度（SpO2）监测，麻醉前以2 L/min流量经鼻导管吸氧，开放上肢外周静脉通路。参照相关文献推荐的临床常用剂量[6-7]，腰麻给药前10 min，D组病人静脉注射地佐辛（扬子江药业）0.15 mg/kg，P组静脉注射帕洛诺司琼（扬子江药业）3 μg/kg，DP组静脉注射地佐辛0.15 mg/kg和帕洛诺司琼3 μg/kg，以上各组静脉用药均使用生理盐水（NS）稀释至10 mL，S组病人静脉注射NS 10 mL。病人取右侧卧位行腰麻穿刺，操作者选择L3～4间隙作为首选穿刺点，蛛网膜下隙注射罗哌卡因（宜昌人福药业）20 mg（2 mL）和芬太尼（宜昌人福药业）25 μg（100 μg以NS稀释至4 mL，取1 mL）混合液，平均以0.2 mL/s的流量推注2.5 mL（根据病人身高及手术要求麻醉平面的不同，总剂量不变，流量微调）。对于首选穿刺点穿刺失败者再选择L2～3间隙穿刺，感觉阻滞平面固定且满足要求后开始手术。病人及研究者对分组及静脉用药方案均不知情，采用信封法进行随机分配隐藏，腰麻操作均由同一技术熟练医师完成。腰麻后心率（HR）<50 min-1时静脉注射阿托品0.5 mg，BP<基础值80%时静脉注射麻黄碱6 mg，阿托品和麻黄碱可重复给予。

1.3 观察指标

记录各组病人年龄、身高和体质量等一般情况。分别于T0（腰麻给药前即刻）、T1（腰麻给药后10 min）、T2（腰麻给药后1 h）、T3（腰麻给药后2 h）、T4（腰麻给药后3 h）时记录各组病人的HR、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）和SpO2。从腰麻给药后10 min至给药后3 h由专人记录病人的瘙痒评分、镇静评分和恶心呕吐评分（记录者不了解静脉用药情况）。若研究过程中病人出现重度瘙痒，给予抗组胺类药物苯海拉明25～50 mg肌肉注射，或异丙嗪12.5 mg联合地塞米松5 mg静脉注射;病人出现严重恶心呕吐时给予5-HT3受体拮抗剂帕洛诺司琼3 μg/kg;当病人出现过度镇静时给予吸氧，严密观察，必要时给予盐酸多沙普仑及纳洛酮等。感觉阻滞平面不能满足手术要求者、术中加用其他药物辅助镇静镇痛者视为脱落。

1.4 评分标准

1.4.1 瘙痒评分标准 参照相关文献，采用经典的瘙痒三项评分标准进行瘙痒评分[8]。①皮肤瘙痒程度：皮肤瘙痒、不需搔抓为1分，需搔抓、但无破皮为2分，搔抓不能缓解为3分，有破皮为4分，烦躁不安为5分;②分布范围：单一部位为1分，多个部位为2分，全身瘙痒为3分;③发作频率：每4次短时发作（每次少于10 min）或者每次长发作（多于10 min）为1分，最高5分。上述评分由观察者完成，以观察时间内最高积分作为该病人瘙痒评分。并且由病人完成观察时间内VAS瘙痒评分，0分为无瘙痒，1～3分为轻度瘙痒，4～7分为中度瘙痒，8～10分为重度瘙痒。

1.4.2 镇静评分标准 Ramsay镇静评分：1分，不安、焦躁;2分，清醒、安静合作;3分，嗜睡，能听从指令;4分，浅睡眠状态，容易唤醒;5分，入睡，呼唤反应迟钝;6分，深睡眠状态，呼唤无反应。其中2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度。

1.4.3 恶心呕吐评分标准 无恶心为0分，轻微恶心为1分，中度恶心为2分，重度恶心为3分;无呕 吐为0分，呕吐1～2次为1分，呕吐≥3次为2分。

1.5 统计学分析

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以±s表示，多组比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD检验;计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 各组病人一般资料比较

本研究共纳入病人140例，术中脱落13例，共有127例完成研究。各组病人年龄、身高、体质量、BMI和ASA分级等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。 见表1。

2.2 各组病人手术相关指标的比较

各组病人手术相关指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2～4。

2.3 各组皮肤瘙痒发生情况的比较

与S组比较，其余各组瘙痒评分明显降低（F=5.694、3.245，P<0.05），D组和DP组镇静评分明显升高（F=20.910，P<0.05），D组恶心呕吐评分明显升高（F=31.907，P<0.05）;与D组比较，P组和DP组恶心呕吐评分明显降低（F=31.907，P<0.05）。与S组比较，其余各组中重度瘙痒的发生率明显降低（χ2=12.003，P<0.05）。见表5、6。

3 讨论

皮肤瘙痒是椎管内应用阿片类药物的常见不良反应之一，据文献报道女性瘙痒发生率高于男性[2]，因此本研究选取妇科病人作为研究对象。

本文研究结果显示，与S组比较，其余各组瘙痒评分明显降低，提示地佐辛、帕洛诺司琼均有抑制瘙痒作用;D组、P组、DP组之间瘙痒评分差异无统计学意义，提示地佐辛、帕洛诺司琼单独或联合应用抗瘙痒作用无显著差别。本研究采用经典的瘙痒三项评分法由研究者进行客观评分，并结合病人的主观VAS评分，从主客观两个方面评价干预措施对瘙痒的影响，两种瘙痒评分结果一致，可信度较高。

本文研究结果显示，与S组比较，D组和DP组镇静评分明显升高，这与地佐辛具有镇静作用相关;与S组比较，D组恶心呕吐评分明显升高，这与地佐辛常见的恶心呕吐不良反应相关;与D组比较，P组和DP组恶心呕吐评分明显降低，这与帕洛诺司琼抑制恶心呕吐药理作用相关。

椎管内使用阿片类药物导致皮肤瘙痒的机制尚未完全明确，μ阿片受体以及“瘙痒中心”（三叉神经核和脊髓背角）的激活可能为主要机制。脑脊液中阿片类药物可向头部扩散到达三叉神经脊束核，作用于其中的μ受体导致瘙痒。对接受芬太尼腰麻的病人静脉注射阿片受体拮抗剂纳洛酮、阿片受体激动-拮抗剂喷他佐辛等均能抑制腰麻后瘙痒的发生[9]。与纳洛酮相比，喷他佐辛和地佐辛等阿片受体激动-拮抗剂对μ受体选择性强，拮抗μ受体的同时能激动κ受体发挥镇痛效应，有利于围手术期多模式镇痛。在神经系统中，5-HT系统和阿片系统有广泛联系。三叉神经脊束核与脊髓背角内含有高密度的5-HT3受体。临床研究发现，产妇应用选择性5-HT3受体阻断药昂丹司琼后，椎管内注射吗啡导致的瘙痒发生率显著降低，提示5-HT3受体活性可能与皮肤瘙痒相关[5]。

参照相关文献[4]，本研究蛛网膜下隙注射芬太尼剂量为25 μg，该剂量既可发挥椎管内镇痛作用，其瘙痒发生率又高（高于50%）。参照相关文献，地佐辛应用常规剂量为0.15 mg/kg[6]，帕洛诺司琼应用常规剂量为3 μg/kg[7]。文献报道，鞘内应用芬太尼所致瘙痒大部分发生在用药后2 h内[10]，故本研究选取给药后3 h内作为观察时间。

目前国内外相关研究较少，研究对象主要集中于剖宫产、分娩镇痛等病人群体，围生期应用缩宫素等药物增加了研究的混杂因素[11]。本研究选择瘙痒症高发的妇科病人群体，病种和术式较为单一，有效控制了混杂因素的干扰。地佐辛、帕洛诺司琼两药均为同类药物中的新产品，受体选择性高，不良反应少，临床应用价值更高。但由于病例数有限，本研究未能设置剂量梯度分组，今后拟开展更大样本量的研究，探讨两药临床应用的最佳剂量。

综上所述，地佐辛联合帕洛诺司琼静脉注射可有效抑制妇科手术病人罗哌卡因-芬太尼腰麻后皮肤瘙痒不良反应，同时具有镇静作用，无明显的恶心呕吐不良反应。

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（本文编辑 马伟平）