中国城镇居民心理亚健康的影响因素分析*

薛允莲 许 军 刘贵浩 黄 晨 冯叶芳 许梦瑶 蒋丽洁 王晓辉 谢 娟

【提 要】 目的 从内因和外因多方面探讨我国城镇居民心理亚健康的影响因素。方法 采用多阶段分层抽样方法，用SHMS V1.0亚健康评定量表对我国五省市城镇居民进行心理亚健康的调查。用logistic回归进行影响因素分析，用R软件绘制列线图，并进行影响因素模型的预测效果评价。结果 户籍为城镇(OR=0.796)、睡眠时间7～9h(OR=0.722)和超过9小时(OR=0.792)、家庭结构为大家庭(OR=0.611)、成长期与父母的关系好(OR=0.602)、住房不拥挤(OR=0.531)、邻里和睦(OR=0.737)、健身设施多(OR=0.531)、挫商高(OR=0.576)、人生态度为积极乐观(OR=0.546)、兴趣爱好多于3种(OR=0.812)，性格为成熟稳重(OR=0.591)、自我健康关注度高(OR=0.778)、休闲促健康效果好(OR=0.523)是心理亚健康的保护因素；婚姻状况为离异或丧偶(OR=1.495)、偶尔吃早餐(OR=1.604)、受二手烟影响(很小、一般和很大的OR分别为1.406，1.527和1.63)、偶尔饮酒(OR=1.342)、不良饮食习惯(OR=1.365)、经常、非天天体育锻炼(经常、有时和偶尔的OR分别为1.356，1.395和1.539)、上网时间为3～5小时(OR=1.236)和5小时以上(OR=1.467)、童年期心理创伤事件(OR=1.503)、二孩政策对健康有影响(OR=1.414)、医疗政策对健康有影响(OR=1.437)是亚健康的危险因素。该影响因素模型对心理亚健康的预测价值较高，偏倚校正的C指数为0.767。结论 心理亚健康影响因素涉及人口及保障因素、生活方式因素、家庭及环境因素、个体特征因素、健康意识、经历事件和政策环境等多个方面，提示卫生健康部门在制定相关亚健康或健康政策，或进行健康宣教的时候，需要综合考虑多种因素，以达到预防心理亚健康状态的目的。

心理健康状态是个人积极工作和生活的重要前提[1]。然而，随着中国城镇化的迅速推进，我国城镇居民的生活节奏变得越来越快，生活方式、工作及生活环境均发生了巨大变化，这对其心理健康带来了极大的冲击[2]。亚健康是介于疾病和健康之间的第三状态，具有向疾病和健康状态转变的特点[3]。天津市一项基于社区人群的研究指出，城镇居民心理亚健康检出率高达89.83%[4]。2017年由中华医学会健康管理学分会牵头完成的《中国城镇居民心理健康白皮书》指出，73.6%的城镇居民处于心理亚健康状态，心理健康的城镇居民仅10.3%。可见，我国城镇居民心理亚健康的预防与管理具有重要的公共卫生价值[5]。然而，尚未见从内外因多角度开展的针对我国城镇居民心理亚健康状态的影响因素研究。本研究通过对我国五省市城镇居民的大规模流行病学调查，从个体特征和健康意识等内在因素以及生活方式和环境等外在因素对我国城镇居民的心理亚健康进行全面的影响因素分析，为开展城镇居民心理健康的预防和干预提供参考依据。

资料与方法

1.研究对象

采用多阶段分层抽样的方法，分别在我国华北、东北、中南、西南和西北5个地区各随机选择一个省/直辖市(天津市、黑龙江省、广东省、四川省、甘肃省)，再按照市、区、街道、社区分层抽取调查点，最后在每个社区内按照年龄(10岁一个年龄组)和性别分层选择研究对象。纳入年龄14岁以上、在城镇常住时间超过半年、知情同意并自愿参与调查的居民为调查对象；排除因视力、听力障碍或其他疾病无法完成问卷调查者。按现况研究的样本量计算公式计算研究所需样本量，取I类错误α=0.05时，预期现患率p=0.655(参照广东省城镇居民亚健康率检出率65.5%[6-7])，容许误差δ=0.03时，每个地区共需调查965例，考虑10%脱落率，每个地区共需调查1073例。本次共发放问卷7293分，剔除无效问卷、年龄、性别等基本信息缺失以及按照我国城镇居民亚健康评定量表SHMS V1.0常模判定为心理疾病者，最终纳入心理亚健康影响因素分析的城镇居民5588例[6]。

2.调查内容

本研究为横断面研究，调查内容主要有：①人口学特征：性别、年龄、户籍、文化程度、婚姻状况、家庭人均月收入等；②生活行为方式：吸烟、饮酒、二手烟影响、早餐饮食、不良饮食习惯、晒太阳、体育锻炼、晚11点前入睡、睡眠时间、上网时长、独生子女等；③家庭情况：家庭结构、是否与家人同住、成长期与父母的关系、父母的管教方式；④环境因素：居住环境绿化好、空气好、噪音小、房屋简陋、居住拥挤、邻里和睦、健身设施多、医疗教育配套齐全；⑤个性特征：人生态度、人际交往重要性认识、挫商、兴趣爱好、性格；⑥健康意识：健康培训和讲座、自我健康关注度、休闲促健康效果；⑦应激事件：童年期心理创伤事件、应激事件；⑧政策环境：医疗政策对健康的影响，二孩政策对健康的影响；⑨心理亚健康状况：采用本课题组前期开发、被广泛用于亚健康状况评估[7-10]、有较高信效度[11-12]的亚健康评定量表(sub-health measurement scale version 1.0，SHMS V1.0)进行亚健康状况评估。SHMS V1.0量表共包含39个条目，其中SH16至SH27条目评价的是心理亚健康状态。

3.调查方法及质量控制

本研究在确定抽样方案后，积极与调查点的高校科研工作者联系并确定各调查点的调查工作。对调查人员进行统一的调查指南培训及线上调查培训，确保各地调查方法的一致性。所有调查均在获得被调查者的口头知情同意后开展。对于能够独立完成调查的调查对象，调查员在旁指导；对于因视力、年龄等原因无法独立完成调查的调查对象，调查人员逐一客观读出题目和选项由调查对象选择后代为填写问卷。当场回收问卷并检查问卷填写质量，对漏填较多的要求调查对象当场补填。全部调查在2017年12月至2018年10月完成。采用有字段控制的、统一的Epidata数据库进行双人双录入，并进行异质性检查核对。本次调查方案得到南方医科大学南方医院伦理委员会的审查批准，现场招募对象均经口头知情同意，匿名调查，所有信息无可识别个人信息，且严格保密。

4.统计学分析

考虑到同一地区的城镇居民心理亚健康水平可能存在一定的相似性，本研究先采用能够处理层内相关性的广义线性混合效应模型(generalized linear mixed models，GLMM)进行抽样地区组群效应的检验，若组内相关系数(intra-class correlation coefficient，ICC)趋于1时，说明组间的变异程度相对于组内来说很大，资料的层次结构明显，需要用多水平模型处理。否则，当ICC趋于0时，说明组内个体趋于相互独立，没有组内聚集性，可以将多水平模型简化为一般的回归模型[13]。本研究在确定无组群效应后，用logistic回归进行影响因素分析，P<0.05可判断为差异有统计学意义。用R软件绘制列线图[14]，形象直观描述个体在不同影响因素取值时罹患心理亚健康的风险。并通过计算影响因素模型的区分度(discrimination)和校准度(calibration)两个方面考察影响因素模型的预测效果[15]。本研究通过计算AUC和C-index(C 统计量)考察影响因素模型的区分度。研究认为，c-index在0.50～0.70为较低准确度：0.71～0.90之间为中等准确度；而高于0.90则为高准确度。此外，通过1000次重抽样(bootstrap)计算偏倚校正的c-index。通过绘制校准度图(calibration plot)考察影响因素模型的校准度，即结局实际发生的概率和预测概率的一致性。校准度图形斜率越接近1则认为模型的校准度越高。

结 果

1.基本情况

被调查者平均年龄为(41.50±16.18)岁。其中，男性2685例(48.05%)，女性2903例(51.95%)。我国五省市城镇居民心理亚健康发生率为65.5%。其中，甘肃省兰州市为64.6%，广东省为64.1%，黑龙江省哈尔滨市为67.3%，四川省为67.9%，天津市为63.9%。表1为我国五省市城镇居民基本情况描述。

表1 我国五省市城镇居民基本情况描述

2.影响因素分析

采用GLMM模型检验抽样地区在我国城镇居民心理亚健康影响因素分析中是否存在组内聚集效应，结果显示，组内相关系数ICC=0.011，95%CI为(00.011～0.033)，组内聚集效应检验t=1.36，P=0.246>0.05。可见，抽样地区因素在心理亚健康的影响因素分析中组内聚集效应不显著，可以选用多因素logistic回归分析模型进行影响因素分析。logistic回归分析发现，户籍为城镇(OR=0.796)、睡眠时间7～9小时和超过9小时(OR=0.722和0.792)、家庭结构为大家庭(OR=0.611)、成长期与父母的关系好(OR=0.602)、住房不拥挤(OR=0.531)、邻里和睦(OR=0.737)、健身设施多(OR=0.531)、挫商高(OR=0.576)、人生态度为积极乐观(OR=0.546)、兴趣爱好多于3种(OR=0.812)，性格为成熟稳重(OR=0.591)、自我健康关注度高(OR=0.778)、休闲促健康效果好(OR=0.523)是心理亚健康的保护因素；婚姻状况为离异或丧偶(OR=1.495)、偶尔吃早餐(OR=1.604)、受二手烟影响(很小、一般和很大的OR分别为1.406，1.527和1.63)、偶尔饮酒(OR=1.342)、不良饮食习惯(OR=1.365)、经常、非天天体育锻炼(经常、有时和偶尔的OR分别为1.356，1.395和1.539)、上网时间为3～5小时(OR=1.236)和5小时以上(OR=1.467)、童年期心理创伤事件(OR=1.503)、二孩政策(OR=1.414)、医疗政策对健康有影响(OR=1.437)，是亚健康的危险因素，具体见表2。

表2 心理亚健康的影响因素分析结果

3.列线图分析

列线图可以形象直观地展示影响因素对城镇居民心理亚健康的影响。通过将个人在所有影响因素的取值对应的分数累加计算得到合计分数，合计分数对应的风险即为个体心理亚健康的检出风险。如某人有以下特征(图1)：城镇户口、已婚、受二手烟影响很大、偶尔饮酒、天天吃早餐、有不良饮食习惯、每天参加体育锻炼、睡眠时间每天<7h、上网时间1～3h、家庭结构为大家庭、成长期与父母关系好、居住拥挤、邻里和睦、健身设施多，人生态度积极乐观、挫商高、兴趣爱好多、性格为急躁好胜、自我健康关注度低、休闲促健康效果好、无心理创伤、有应激事件、不认为二孩政策影响了个体健康，认为医疗政策对个体健康有影响，则其检出总体亚健康的风险为89%，提示其检出心理亚健康的风险较高。

图1 我国城镇居民心理亚健康的列线图实例

4.影响因素模型预测效果检验

采用一致性曲线、C指数及ROC曲线对我国城镇居民心理亚健康的影响因素模型进行评价(图2)。可见，心理亚健康的实际概率与预测概率的一致性曲线与理想曲线(45°对角线)吻合度较好，表明心理亚健康的实际发生概率与该模型的预测概率有很好的一致性。本模型的C指数为0.779，偏倚校正的C指数为0.767，ROC曲线下面积为0.779，P<0.001，表明本研究构建的心理亚健康的影响因素模型区分心理亚健康和心理健康人群的预测能力较好。

图2 心理亚健康预测模型评价

讨 论

本研究通过对我国五省市城镇居民的心理亚健康状态及影响因素的调查研究，显示心理亚健康状态受到人口及保障因素、生活方式因素、家庭及环境因素、个体特征因素、健康意识、经历事件和政策环境等多个方面因素的综合影响。

1.人口及保障因素

户籍为农村者检出心理亚健康的风险较高。据中国老龄科学研究中心的一项调查表明[16]，中国农村35.1%的老人经常感到孤独，农村居民的心理健康问题日益明显。婚姻状况为离异或丧偶是心理亚健康的危险因素。研究称，近年来离婚率不断升高，离婚者存在明显的焦虑、抑郁、缺乏自信、冲动和对立情绪等心理问题，对心理健康产生不利影响[17]。丧偶老人比非丧偶老人更容易出现各种心理问题，甚至心理疾病[18]。这与本研究的结论是吻合的。应重点加强对农村户籍的城镇居民以及离异或丧偶者的心理疏导和心理健康宣教。

2.生活方式因素

二手烟影响、不良饮食习惯与心理亚健康检出率显著正相关。二手烟对健康的影响是不言而喻的[19]。本研究中不良饮食习惯包含饮食时间不规律、节食、暴饮暴食、偏食/挑食、口味偏咸、口味偏辣、经常以零食代替正餐等。饮食偏咸不利于健康，能增加胃癌的发病风险[20]。不健康饮食或者暴饮暴食都会造成较大的胃肠负担，进而引起心理亚健康发生[21]。

偶尔喝酒者检出心理亚健康的风险高于从不喝酒者，但规律饮酒并未发现这一区别。这可能因为偶尔饮酒对身体有不适感。研究称，对于城市居民而言，不管是偶尔饮酒还是经常饮酒者，其自评健康状况均好于不饮酒者，但差异无统计学意义[22]。由于本研究对亚健康的考评也是自评的方式，与该研究结论一致。但饮酒对健康的危害还是需要城镇居民关注的。

早餐不仅与健康有关[23]，而且与心脑血管疾病的死亡有关[24]。本研究发现，有时吃早餐比天天吃早餐者检出心理亚健康的风险更高。体育锻炼对健康的促进作用是不言而喻的。本研究显示，不经常体育锻炼是心理亚健康的危险因素。研究称，体育锻炼对心理健康有促进作用，对心身疾病有控制作用[25]。本研究发现，每天上网时间超过3小时是能增加心理亚健康的检出风险。上网时，个体长时间面对电脑或手机等电子产品，很容易造成视觉疲劳。此外，长时间把精力放在网络上，减少了与家人和朋友的交流时间，不利于心理健康[26-27]。从睡眠时间看，与睡眠严重不足者(<7h)相比，睡眠时间超过9小时者检出心理亚健康的风险显著减小，睡眠时间7～9小时者检出心理亚健康的风险明显减小。充足的睡眠时间是预防心理亚健康的重要保证[28]。

3.家庭及环境因素

本研究发现，不完整家庭结构是心理亚健康的危险因素，核心家庭与大家庭是心理亚健康的保护因素。研究称，越多人同住的家庭，成员会越健康快乐，这可能因为家人较多时间相处，彼此交流也会较多[29]，这与本研究结果是一致的。本课题组前期研究显示，成长期与父母的关系与成年期的亚健康有关[30]。本研究显示，成长期与父母的关系好是心理亚健康的保护因素。成长期与父母的关系得到很多研究的关注，并都强调建立良好关系的重要性[31]。自然环境的重要性得到越来越高的关注。本研究结果显示，居住地的社会环境与个体心理亚健康有关，居住不拥挤、邻里和睦、健身设施多是心理亚健康的保护因素。居住地周边的社会资源是城镇居民生活安全感的主要来源，也是健康可及性的重要依据[32]。

4.个体特征因素

课题组前期研究结果显示，挫商在应激事件与亚健康关系中起中介效应[33]。本研究也表明，挫商高的城镇居民检出心理亚健康的可能性低。积极的情绪对健康有正向促进作用。本研究显示，积极乐观的人生态度是心理亚健康的保护因素。兴趣爱好多者，一方面对生活充满了希望，另一方面通过爱好结识了好朋友，促进了个体的心理发展和人际交往。本研究显示，兴趣爱好多是心理亚健康的保护因素。此外，本研究显示成熟稳重型性格是心理亚健康的保护因素。这与本课题组前期对性格的研究结果是一致的[34]。

5.健康意识

研究结果显示，休闲促健康有效、对自我健康的关注度高是心理亚健康的保护因素。本研究中休闲是指能够达到身心放松的目的才是对健康有促进意义的休闲。城镇居民如何在日常工作生活中利用有限的时间，提高休闲的质量，是促进心理健康需要关注的问题。对自我健康的关注度高，能够及时发现自身健康问题，主动采取预防和干预措施，对于心理亚健康预防有重要意义[35]。

6.经历事件

本研究发现童年期发生心理创伤事件和近期经历的应激事件均与心理亚健康有关。课题组前期研究结果显示，童年期不良事件与成年亚健康有关[30]。应激事件是个体经历的较大影响或负性事件，对个体心理健康均产生较大影响。

7.政策环境

本研究结果显示，认为二孩政策对健康有影响、认为医疗政策对健康有影响者检出心理亚健康风险均较高。一个政策的执行，能够形成大的政策环境，对政策实施对象产生一定的影响。我国二孩政策的全面实施，顺应了中国人口与经济社会的发展态势，对中国的家庭结构及其功能、家庭发展能力等产生重大影响[36]。医疗政策与居民息息相关，医疗政策的变化对城镇居民的影响也较为明显。政策执行者可以收集认为政策对健康有影响的城镇居民的合理意见，制定相应的政策措施，促进这部分群体的心理健康水平。

综上所述，城镇居民的心理亚健康受人口及保障因素、生活方式因素、家庭及环境因素、个体特征因素、健康意识、经历事件和政策环境等多方面因素的综合影响。这提示卫生健康部门在制定相关亚健康或健康政策，或进行健康宣教的时候，不仅需要倡导减少不良生活方式的重要性，同时需要强调家庭及社区环境对健康的重要影响；此外，从健康意识和个性特征的层面进行健康宣传，是预防心理亚健康状态的重要措施。