老年人认知功能的异质化发展轨迹及其影响因素分析*

叶玲珑 秦 磊 谢邦昌 朱建平

【提 要】 目的 评估我国老年人认知功能发展轨迹在群体层面上的异质性，并探索其影响因素，以了解我国老年人复杂多样化的认知发展轨迹，为推进我国健康老龄化建设提供参考依据。方法 采用中国老年人健康长寿影响因素调查2002年至2014年五期纵向数据。对具有完整认知功能信息的1169位65岁及以上老年人，通过增长混合模型探索异质化认知轨迹。对具有所有完整信息的1040人，通过logistic回归模型分析相关的影响因素。结果 本文共识别出三类异质化发展轨迹：高水平降低组(64.24%)、中水平改善组(19.16%)和低水平恶化组(16.60%)。以高水平降低组为参考，中水平改善组的教育程度较低，经济状况较差，打牌/麻将较少；低水平恶化组的年龄较大，较少有配偶，教育程度较低，经济状况较差，较少锻炼。结论 我国老年人存在三类异质化认知轨迹，相应的健康促进措施应重点关注无配偶、低教育程度和经济状况较差的人群，并积极开展娱乐活动和体育活动，以减缓老年人认知功能恶化的趋势。

在快速老龄化的背景下，老年人认知功能衰退所导致的公共卫生问题日益凸显[1]。严重认知功能衰退会引发痴呆，并带来巨大的社会和经济负担。2015年，痴呆的社会总成本高达全球生产总值的1.1%[2]。作为世界规模最大的老年人口，我国老年人认知功能的差异不断扩大，其发展变化轨迹也日趋复杂。老年人认知轨迹的差异不仅体现在个体层面上，也体现在群体层面上，这意味着，老年人认知轨迹不是同质化的，即存在异质性(heterogeneity)。因此，厘清我国老年人认知水平的异质化发展轨迹及其影响因素，对了解我国老年人复杂多样化的老龄化过程、促进人口健康老龄化具有重要的现实意义。本文基于全国老年人代表性纵向调查数据，引入群体层面的异质性，探索我国老年人认知功能的异质化发展轨迹，并从人口学特征、社会经济状况、生活行为习惯和慢性病等因素厘清重要的影响因素，从而为开展有针对性的健康促进措施提供决策支持。

资料与方法

1.资料来源

本文采用中国老年人健康长寿影响因素调查(Chinese longitudinal healthy longevity survey，CLHLS)2002年至2014年五期纵向数据[3]。CLHLS是针对我国老年人的代表性调查项目，已成为国内老年人健康研究的权威数据库之一[4-5]。该调查于1998年开展全国基线调查，并于2000、2002、2005、2008、2011和2014年进行了追踪。其中，1998和2000年仅针对80岁以上老年人进行调查，2002年起扩展至65岁及以上老年人。完成2002-2014年CLHLS五期纵向调查的共有1681人。首先，在剔除65岁以下及五期认知功能信息缺失的样本后，共有1169人纳入异质化发展轨迹分析。其次，在剔除人口学特征、社会经济状况、生活行为习惯及慢性病缺失的样本后，共有1040人纳入影响因素分析。

2.方法

(1)变量测度 认知功能的测度采用中文版简易精神状态量表(Chinese version of mini-mental state examination，MMSE)，共有五期数据。MMSE从时间定向和地点定向、即刻记忆、注意力和计算力、短时记忆以及语言能力5个方面进行评估，共24个项目，得分为0～30分，得分越高表示认知功能越高。自变量采用基线2002年的数据，包括人口学特征、社会经济状况、生活行为习惯及慢性病等方面，具体纳入年龄、性别、婚姻状态、教育程度、居住地、经济状态、吸烟、饮酒、锻炼、打牌/麻将和慢性病。

(2)统计分析 本研究首先采用增长混合模型(growth mixture modeling，GMM)探索老年人认知功能发展轨迹的异质性，识别最优类别数的异质化发展轨迹。在GMM建模前，通过潜增长曲线模型(latent growth curve model，LGCM)和潜类别增长模型(latent class growth modeling，LCGM)确定模型的潜增长因子和最优类别数。建模过程中，利用校正的一致性赤池信息准则(sample-size adjusted Bayesian information criterion，SABIC)、Entropy、Vuong-Lo-Mendell-Rubin似然比检验(Vuong-Lo-Mendell-Rubin likelihood ratio test，VLMR-LRT)、基于Bootstrap的似然比检验(bootstrap likelihood ration test，BLRT)以及最小类占比不低于5%等评估标准，进行模型比较以确定最终模型。其次，利用χ2检验比较各异质化发展轨迹的特征。最后，通过logistic回归进行影响因素分析。本文利用Mplus 8.3软件进行发展轨迹分析，采用R 3.6.0进行比较分析和影响因素分析，将P<0.05视为具有统计学意义。

结 果

1.基本特征

老年人的人口学特征、社会经济状况、生活行为习惯以及慢性病情况如表1所示。在所有指标具有完整信息的1040位老年人中，大部分老年人的年龄为65～74岁(n=760，73.08%)，男性占49.90%。大约三分之一的老年人没有配偶。近一半为文盲，仅有两成左右的老年人接受过初中及以上的教育。六成左右的老年人居住在农村，仅有17.21%居住在城市。大部分老年人经济状况一般(69.13%)，而有12.31%的经济状况较差。吸烟的老年人占比为36.44%，饮酒占比为31.92%。四成老年人有锻炼，而四分之一的老年人打牌或打麻将。超过四成的老年人患有慢性病。

表1 研究对象的基本特征

2.老年人认知功能的异质化发展轨迹

在具有完整认知功能信息的1169位老年人中，LGCM和LCGM的分析结果显示，认知功能的发展轨迹为线性，最优类别数为3类，并且在3类GMM的最终模型中，SABIC达到30967.872，entropy达到0.749，VLMR-LRT和BLRT的P值均<0.001，同时，最小类占比为16.60%，高于5%，可见，模型拟合结果较好。

在三类异质化发展轨迹中，第一类(n=751，64.24%)的平均认知功能最好(I=29.291，P<0.001)，并呈现缓慢下降(S=-0.537，P<0.001)，故定义为“高水平降低组”(图1)。第二类(n=224，19.16%)的整体认知功能处于中等水平(I=26.496，P<0.001)，并随着时间略有提高(S=0.201，P=0.028)，因此可称为“中水平改善组”。相较之下，第三类(n=194，16.60%)的平均认知功能最差(I=24.336，P<0.001)，并表现出较快的下降过程(S=-0.713，P<0.001)，可视为“低水平恶化组”。

图1 老年人认知功能的异质化发展轨迹

3.各异质化发展轨迹的特征比较

在具有所有完整信息的1040位老年人中，高水平降低组人数最多(n=671，64.52%)，中水平改善组次之(n=201，19.33%)，低水平恶化组最少(n=168，16.15%)。各异质化发展轨迹在年龄、性别、婚姻状态、教育程度、经济状况、吸烟、锻炼以及打牌/麻将存在显著差异，在居住地、饮酒和慢性病则没有显著差异(表2)。

表2 不同特征老年人认知功能异质化发展轨迹比较

4.认知功能异质化发展轨迹的影响因素分析

老年人认知功能异质化发展轨迹多因素logistic回归分析结果如表3所示。在控制其他因素的影响后，老年人认知功能异质化发展轨迹与年龄、婚姻状态、教育程度、经济状况、锻炼及打牌/麻将显著相关。以高水平降低组为参考，中水平改善组老年人的教育程度较低，经济状况较差，打牌/麻将较少；低水平恶化组的年龄较大，较少有配偶，教育程度较低，经济状况较差，较少锻炼。

表3 老年人认知功能异质化发展轨迹多因素logistic回归分析

讨 论

现有国内研究往往认为老年人认知功能遵循单一的发展变化轨迹，忽略了老年人总体中可能存在的群体异质性问题[6-7]。少数国内学者开始关注轻度认知功能障碍老年人[8]、高龄老年人[9]和台湾老年人[10]等部分老年人群的异质化认知轨迹，未能全面体现我国老年人口总体认知水平的发展轨迹[11]。本研究通过我国老年人代表性纵向调查数据，共识别出三类异质化认知轨迹：高水平下降组、中水平改善组和低水平恶化组。类似以往的研究，大部分老年人的认知功能随着时间呈现下降趋势[6-10]。然而，不同的是，仍有近两成老年人的认知功能存在缓慢改善的趋势。本文纳入了认知轨迹的异质性，覆盖的老年人群更为全面，考察的时间跨度也更长，从而能够更充分地评估我国老年人复杂多样化的认知发展轨迹。

本研究结果显示，以高水平下降组为参照，显著影响我国老年人异质化认知轨迹的因素包括年龄、婚姻状态、教育程度、经济状况、锻炼及打牌/麻将。随着年龄的增长，老年人身体机能逐渐衰弱，认知功能往往较差[6-7]，从而更有可能归属于低水平恶化组。相较于有配偶的老年人，无配偶的老年人更有可能出现低水平恶化的情况。可见，婚姻对老年人认知功能长期的变化具有显著的积极作用，与其他研究的结果相类似[9]。婚姻能够促进健康行为的转变，提高收入，带来情感或工具性的支持[12]，导致更好的健康状况[13]，从而减缓老年人认知功能恶化的趋势。此外，在常见的人口学因素中，与以往我国高龄老年人的研究结果不同的是[9]，本研究中性别对异质化认知轨迹的影响并不显著。

在社会经济状况因素中，教育和经济状况对认知轨迹均具有显著的积极作用。较高的教育程度有助于减缓老年人认知功能的下降，这已得到学界的广泛认同[14]。然而，国内社区老年人活动中心或养老机构所能提供的再教育机会往往较基础，而近年来国内各地老年大学“入学难”的问题也越来越突出。可见，我国老年人再教育的机会及形式较为有限，尚无法满足老年人日益增长的再教育需求，亟待加快老年教育事业的建设。不同于以往未考虑异质性的认知轨迹研究[7]，本文发现老年人良好的经济状况不仅与初始阶段较好的认知功能存在相关关系，而且对维持较好的认知功能也具有显著的积极作用。与之相类似的是，探索我国老年人异质化健康状况的研究同样指出，收入越高的老年人更有可能具有较好的健康状况[13]。可见，引入群体异质性，对老年人认知轨迹的影响因素进行综合评估，是十分有必要的。

对于生活习惯行为而言，打牌/麻将和锻炼的老年人往往维持较好的认知发展轨迹。老年人参与娱乐活动和锻炼，不仅能够保持较好的日常行动能力[5]，也有助于减缓认知功能的恶化。相较之下，吸烟或饮酒对老年人日常活动能力具有显著的负向作用[5]，然而，无论是否考虑群体异质性，吸烟和饮酒对老年人认知功能长期的发展均没有显著的影响作用[6]。此外，本文未发现慢性病对认知轨迹有显著的影响作用，这与厦门及台湾地区的老年人认知研究结果相近[10，14]。

基于我国老年人代表性纵向调查数据，本文引入群体异质性，共识别出三类异质化认知轨迹，并从人口学特征、社会经济状况、生活行为习惯及慢性病中梳理了重要的影响因素。基于本文的主要结果，在针对老年人认知功能开展健康促进行动时，应重点关注无配偶、低教育程度和经济状况较差的人群，并积极开展娱乐活动和体育活动，以更好地改善老年人的认知功能。受限于数据来源，本文采用了广泛应用于认知研究的MMSE以评估老年人认知功能，考察了基于基线数据的有限影响因素。未来研究可以利用蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)和简易心智状态问卷调查表(short portable mental status questionnaire，SPMSQ)等其他评估工具，引入更多以及随时间变化的影响因素，以更充分地进行评估与比较。