体质量管理对肥胖型多囊卵巢综合征的减重效果

张盛军，程 倩，赵君利，张 娜，陈启众

（1.宁夏医科大学总医院营养科，银川 750004；2.宁夏医科大学总医院生殖医学中心，银川 750004）

多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是育龄期妇女最常见的一种以月经紊乱、高雄激素、持续不排卵等为主要临床特征的内分泌紊乱综合征[1]。相关资料显示，世界范围内PCOS的平均发病率为10%[2]，中国育龄期女性PCOS发病率为5.6%[3]，其中约34.1%的PCOS患者为超重或肥胖者。与非肥胖型的PCOS患者相比，超重或肥胖的PCOS患者病情更加严重，更加难以成功受孕[4]，且腹型肥胖会加重PCOS患者的胰岛素抵抗、血脂异常状态[5]。研究显示[6-7]，PCOS患者的体脂肪量、体脂百分比与胰岛素抵抗呈正相关，全身骨骼肌含量与胰岛素抵抗呈负相关性[8]。而采用生物电阻抗测定法（bioelectrical impedance analysis，BIA）进行人体成分分析，能更准确地评判患者的体型和营养状况，并对预后指导用药[9]。本文对肥胖型PCOS患者采用体质量管理，利用人体成分分析客观评价其干预前后的体型和营养状况，以便为PCOS患者体质量管理的减重提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究选取2015年3月至2017年3月在宁夏医科大学总医院生殖中心门诊就诊的肥胖型PCOS患者70例，年龄19～42岁。PCOS的诊断标准选择2003年欧洲人类生殖和胚胎与美国生殖医学学会的鹿特丹标准[10]。肥胖诊断参照2000年WHO国际肥胖特别工作组提出的亚太地区肥胖诊断标准[11]，即体质量指数（body mass index，BMI）≥25 kg·m-2进行评定。

1.2 排除标准

①非首次诊断的PCOS患者；②患有其他内分泌系统疾病者；③有卵巢手术史者；④3个月内接受过相关治疗的患者；⑤存在活动障碍无法按照运动处方进行运动的患者。按照患者是否愿意接受体质量管理，将肥胖型PCOS患者分为干预组和对照组，每组各35例，干预组给予体质量管理＋二甲双胍联合治疗，对照组接受单纯二甲双胍治疗，持续干预45 d。本研究经过宁夏医科大学总医院伦理委员会审查批准，所有入组的研究对象均同意参加并自愿签署知情同意书。

1.3 研究方法

1.3.1 基础信息调查 统一设计基础信息调查表，由专人面对面进行咨询填写。调查表内容：一般情况（包括姓名、性别、年龄、文化程度等）、疾病现病史及家族史（包括高血压、糖尿病、血脂异常史等）、月经史及孕产史、饮食习惯和生活方式等。

1.3.2 血生化数据检测 患者禁食8 h后，于清晨抽取肘正中静脉血，测定血清甘油三酯（triglyceride，TG）和总胆固醇（serum total cholesterol，TC），空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）和空腹胰岛素（fasting insulin，FINS），并在服用75 g葡萄糖2 h后再次抽血（75 g葡萄糖须在5 min内口服完），测定服糖后2 h血糖（postprandial plasma glucose，PPG）和胰岛素（postprandial insulin，PINS）水平，另采用稳态评估法计算胰岛素抵抗指数（HOMA-IR），即HOMA-IR=FPG×FINS/22.5。

1.3.3 人体成分数据测试 由专业技术人员采用InBody720人体成分分析仪（InBody，中国上海）测定研究对象干预前后人体成分数据，该设备直接测量人体各节段1、5、50、250、500和1000 kHz这6个频率下的阻抗值。评估需禁食4 h、排空膀胱，去除全部金属饰品。研究对象被告知测试前不要做剧烈运动，安静站立5～10 min。测试研究对象干预前后的体质量（WM）、体脂肪（FM）、体脂百分比（PBF）、骨骼肌（SMM）、腰臀比（WHR）、内脏脂肪面积（VFA）、上臂围度（AC）、上臂肌肉围度（AMC）、基础代谢（BMR）、体细胞量（BCM）等人体成分参数。

1.4 体质量管理干预方法

1.4.1 膳食指导 本研究根据“中国超重/肥胖医院营养治疗专家共识（2016版）”的建议的限制能量平衡膳食（CRD）来对患者进行营养管理。①确定日常消耗代谢（TDEE）=基础代谢×活动系数，基础代谢由人体成分分析直接测得。每日能量确定：TDEE-（400～500）kcal，低碳水化合物（40%）、高蛋白（30%）、适量脂肪（30%）的饮食方案，同时增加膳食纤维素、复合维生素，保证纤维素和维生素的足量摄入；②制定食谱：根据一般生活习惯，采用三餐两点的进餐模式，根据食物互换份法进行食谱内容选择。

1.4.2 运动处方 ①运动方式：如有氧运动［热身运动（5～10 min）、有氧运动（40 min）、整理运动（10 min）］；②运动强度：50%～60%心率储备；③持续时间：40～60 min·d-1，能量消耗400～500 kcal·d-1；④运动频率：每周5～7 d。

1.4.3 质量控制 在干预过程中，制定体质量管理膳食及运动日记表格（包括作息时间、运动时间、运动强度、每日餐次、每餐食物种类、每种食物进食量等），嘱患者每周进行记录（周1～周5任意记2 d，周末2 d全部记录），每2周到营养科门诊监测1次人体成分分析，并将结果反馈给营养师，营养师根据监测结果及时调整营养方案。

1.5 统计学方法

采用SPSS 11.5统计软件对数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，均数比较采用t检验和配对t检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象基线特征比较

两组研究对象的基线特征和糖脂代谢水平，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。见表1。

2.2 体质量管理干预前后肥胖型PCOS患者人体成分分析情况

采用配对t检验行组间干预前后的各指标比较，干预组干预前后WM（t=39.787）、FM（t=26.856）、PBF（t=12.484）、WHR（t=20.213）、VFA（t=20.123）、AC（t=28.521）、AMC（t=9.954）、SMM（t=-10.823）、BMR（t=-6.204）、BCM（t=-18.399）、HOMA-IR（t=7.312）变化差异均有统计学意义（P均＜0.05）；蛋白质、无机盐、水分变化差异无统计学意义（P均＞0.05）；对照组干预前后人体成分分析结果变化差异无统计学意义（P均＞0.05），HOMA-IR（t=4.445）变化差异有统计学意义（P＜0.05）。两组间比较采用两独立样本t检验，干预后两组的WM、FM、PBF、WHR、VFA、AC、AMC、SMM、BMR、BCM、HOMA-IR变化差异均有统计学意义（P均＜0.05），两组间蛋白质、无机盐、水分变化差异无统计学意义（P均＞0.05）。见表2。

表1 干预组和对照组肥胖型PCOS患者的基础情况

表2 干预前后干预组和对照组人体成分分析及HOMA-IR结果比较

3 讨论

越来越多的研究证实，体质量管理可以改善PCOS女性的临床状态，减去5%～10%的初始体质量可以改善PCOS女性的生殖、代谢和心理特征，增加排卵和怀孕的概率，降低流产率[12-13]。本研究从人体成分的角度评价了为期45 d的二甲双胍合并体质量管理（CRD+运动干预）对PCOS女性人体成分的干预效果，结果显示干预组在肥胖参数、肌肉参数、代谢参数上均有改善。

干预组的肥胖参数WM、FM、PBF、WHR、VFA、AC分别出现了9.57%、20%、12.3%、7.27%、17.33%和10.28%的下降。提示CRD的膳食模式，加上适度的有氧运动，即限制热量摄入合并增加热量消耗双管齐下的生活方式改善的体质量管理措施，有效减少了患者的体内脂肪，且在减重的过程中，患者的水分、蛋白质、无机盐质量均未发生明显变化，说明该体质量管理方法在减少脂肪的同时，对营养健康没有伤害。

肌肉参数结果显示SMM干预前后出现了7.73%的增加，但AMC却出现了5%丢失。本文结果发现干预早期，上臂围度的降低主要是以上臂肌肉的减少为主，但随着干预时间的延长，上臂肌肉的变化趋于稳定，即上臂围度的降低主要是以上臂脂肪的减少为主，可能因为体质量管理早期，患者往往出现节食、偏食、运动不达标等未遵医嘱的现象，但通过2周门诊随访1次的模式，及时调整，改变了患者的饮食、运动、生活方式，达到科学减重效果，并同时有效提高了患者的依存性。因此，体质量管理期间，随访至关重要，尤其对于PCOS患者，不仅要监督患者是否遵医嘱，还要观察患者是否出现低血糖症状。

代谢参数结果显示干预后HOMA-IR发生了24.37%的改善，而对照组的HOMA-IR也发生了11.92%的改善，这与二甲双胍可以通过促进游离脂肪酸的再脂化、抑制脂肪分解、进而增加胰岛素敏感性有关[14]，所以临床上常应用二甲双胍改善PCOS患者的生殖功能。本研究结果中单纯地应用二甲双胍药物，也改善肥胖型PCOS患者的胰岛素抵抗水平，而相对于在服用二甲双胍的同时进行体质量管理干预改善效果较弱，但对肥胖参数和肌肉参数并无明显影响。因此，对于肥胖型PCOS患者在进行合理体质量管理的情况，是否给予二甲双胍，什么情况下给予仍需做进一步研究。

综上，利用人体成分分析的方法进行动态观察和监督，在服用二甲双胍的同时，采用饮食+运动+行为的综合体质量管理方式，能有效地改善肥胖型PCOS患者的胰岛素抵抗水平，降低患者机体各部位的脂肪含量，增加肌肉量，提高基础代谢。而对于不服用二甲双胍的情况下进行体质量管理是否改善肥胖型PCOS患者的胰岛素抵抗水平还需做进一步的研究。