分层随访模式应用于2型糖尿病患者中的效果观察

江苏省盐城市亭湖区人民医院（224001）沈二兰

附表1 两组自我效能变化比较（±s,分）

附表1 两组自我效能变化比较（±s,分）

组别（n=58） 出院时 出院后1个月 出院后3个月 出院后6个月对照组 72.16±7.27 73.06±6.73 75.91±7.45 73.12±7.62观察组 72.55±7.15 79.65±6.58 83.55±6.47 80.01±8.35 t 0.291 5.332 5.897 4.642 P 0.771 0.000 0.000 0.000

附表2 两组自我管理能力变化比较（±s,分）

附表2 两组自我管理能力变化比较（±s,分）

组别（n=58） 出院时 出院后1个月 出院后3个月 出院后6个月对照组 38.17±5.26 39.13±5.14 42.16±5.47 40.52±4.47观察组 38.22±5.37 46.28±5.03 50.06±4.07 47.18±4.73 t 0.051 7.572 8.824 7.794 P 0.960 0.000 0.000 0.000

附表3 两组血糖水平比较（±s,mmol/L）

附表3 两组血糖水平比较（±s,mmol/L）

时间 组别 空腹血糖 餐后2h血糖出院时对照组（n=58） 8.01±1.58 10.55±1.83观察组（n=58） 8.05±1.62 10.49±1.78 t 0.135 0.179 P 0.893 0.858出院后1个月对照组（n=58） 7.48±1.42 10.35±2.01观察组（n=58） 7.42±1.35 10.21±2.14 t 0.233 0.363 P 0.816 0.717出院后3个月对照组（n=58） 8.13±1.82 11.46±2.35观察组（n=58） 7.21±1.23 10.02±2.07 t 3.190 3.502 P 0.002 0.001出院后6个月对照组（n=58） 8.92±1.81 11.84±2.42观察组（n=58） 7.48±1.39 10.39±2.06 t 4.805 3.475 P 0.000 0.001

近年来，随着我国人民生活水平的显著提升，糖尿病患者数目明显增加[1]。有关调查结果表明，全球4.25亿成年糖尿病患者中，中国人占28.47%[2]。且目前成人糖尿病患者呈年轻化趋势，40岁以下患者所占比例高达5.9%。糖尿病作为慢性非传染性疾病，疾病本身及其并发症均会给患者身心造成严重影响，使其生活质量降低[3][4]。有效控制患者病情不仅需要药物治疗，有效、长期随访管理必不可少。分层随访模式是一种新型管理模式，其将患者分为高、中、低三种层级，每一层级给予针对性的专业医疗护理服务[5]。在本研究中对我院收治的2型糖尿病患者给予分层随访干预，对比常规干预效果。具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年1月～2020年1月我院收治的2型糖尿病患者116例，按随机数字表法分为两组，各58例。对照组男25例，女33例；年龄46～83岁，平均年龄（60.13±8.02）岁；病程2～17年，平均病程（10.16±2.44）年；合并症：高血压21例、高血脂症12例。观察组男27例，女31例；年龄44～82岁，平均年龄（60.25±8.14）岁；病程2～19年，平均病程（10.21±2.35）年；合并症：高血压24例、高血脂症11例。纳入标准：所有患者均符合1999年世界卫生组织关于2型糖尿病诊断标准；具有一定语言交流能力；生活可自理；患者及其家属均签署知情同意书。排除标准：伴随严重认知功能障碍；存在精神疾病；合并严重并发症；无法配合随访。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组 行常规随访干预，干预人员在患者出院后1个月、3个月、6个月采用电话、家访及微信等方式实施随访（包括：患者日常饮食管理、血糖控制状况、日常运动情况等），并耐心回答患者提出的问题。

1.2.2 观察组 实施分层随访干预，具体如下：建立随访小组，小组成员包括1名专科医师与4名专科护士组成，所有成员均为工作时间在5年以上，且为中级职称以上者，均经培训合格后实施研究。

分层随访标准，将所有患者分为低危层、中危层和高危层，每层的分层标准共5条。对于新诊断2型糖尿病患者根据第a条划分；对已确诊患者，分析其有无并发症，根据b、c条划分；对存在并发症者，分析其是否伴有心血管疾病，根据d、e条划分。具体如下：①低危层分层标准。a.糖化血红蛋白在6.0%以下，新诊断、无糖尿病并发症患者，降糖治疗无不良反应或无需降糖治疗者。b.糖化血红蛋白在6.5%以下，年龄在65岁以下，既往确诊但无并发症及伴严重疾病者。c.糖化血红蛋白在7.0%以下，年龄在65岁以下，既往确诊且有并发症及伴发疾病者，降糖药物治疗后血糖水平不达标，改用胰岛素治疗；年龄在65岁及以上，无低血糖风险，且机体各器官功能良好，生存期预计在15年以上。d.糖化血红蛋白在7.5%及以下，既往存在并发症或伴发疾病。e.糖化血红蛋白在8.0%以下，年龄在65岁及以上，预计生存期为5～15年。②中危层分层标准。a.糖化血红蛋白在6.0%～7.0%之间，其他同低危层分层标准。b.糖化血红蛋白在6.5%～7.5%之间，其他同低危层分层标准。c.糖化血红蛋白在7.0%～8.0%之间，其他同低危层分层标准。d.糖化血红蛋白在7.5～8.5%之间，其他同低危层分层标准。e.糖化血红蛋白在8.0%～9.0%之间，其他同低危层分层标准。③高危分层标准。a.糖化血红蛋白在7%以上，其他同低危层分层标准。b.糖化血红蛋白在7.5%以上，其他同低危层分层标准。c.糖化血红蛋白在8.0%以上，其他同低危层分层标准。d.糖化血红蛋白在8.5%以上，其他同低危层分层标准。e.糖化血红蛋白在9.0%以上，其他同低危层分层标准。

1.2.3 随访方案 （1）低危层随访方案：在出院1个月、3个月、6个月给予电话、微信随访，并在第6个月进行门诊随访。随访的主要内容包括：记录患者各血糖水平，对其日常饮食、自我管理行为等进行评估，充分鼓励其控制疾病的信心，并解答患者问题。（2）中危层随访方案：在第3个月、6个月进行门诊随访，其余各月实施电话、微信随访。根据患者自我管理行为状况分析其存在的薄弱环节，并邀请患者共同参与延续护理方案的制定，并根据上次患者计划完成情况进行相应的调整和改进。①饮食方面。让患者了解并掌握常见的食物交换份法，指导其日常饮食的相关知识；②胰岛素方面。指导患者学会正确注射胰岛素的方法，同时通过微信发送操作视频及详细分解图片；③运动方面。根据患者个体状况建议其选择合适的运动方式、强度及时间；④血糖监测方面。与患者共同制定血糖监测计划，鼓励患者坚持、严格落实；⑤用药方面。嘱咐患者及其家属共同监督，按时、按量服用药物，并可使用手机闹铃的方式进行提醒。（3）高危层随访方案：患者出院后每月进行随访，嘱咐患者若出现不适立即来院门诊随访。于出院当天邀请营养师与主治医师一同商定用药及饮食方案，并根据患者自我管理状况，为其制定个性化的日常管理方案。

1.3 观察指标 ①自我效能：采用糖尿病管理自我效能量表对两组出院时、出院后1个月、3个月、6个月的自我效能进行评价，该量表包含监测血糖、处理血糖、足部护理、用药护理、饮食、运动6项内容，20个条目，每个条目1～5分，总分20～100分，分数越高则自我效能越好[6]。②自我管理能力：采用糖尿病自我管理行为量表对两组出院时、出院后1个月、3个月、6个月的自我管理能力进行评价，该量表包含血糖监测、足部护理、药物、运动、普通饮食、特殊饮食6项内容，11个条目，每个条目0～7分，总分0～77分，分数越高则自我管理能力越强[7]。③血糖水平：采用血糖监测仪检测并记录两组出院时、出院后1个月、3个月、6个月的空腹血糖、餐后2h血糖水平，进行比较分析。

1.4 统计学分析 采用SPSS22.0进行统计分析，两组出院时、出院后1个月、3个月、6个月时的自我效能、自我管理能力及血糖水平采用（±s）表示，t检验，计数资料采用n(%)表示，χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 自我效能 观察组出院后1个月、3个月、6个月的自我效能评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见附表1。

2.2 自我管理能力 观察组出院后1个月、3个月、6个月的自我管理能力评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见附表2。

2.3 血糖水平 观察组出院后3个月、6个月的空腹血糖、餐后2h血糖水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见附表3。

3 讨论

2型糖尿病作为需要终身接受治疗和干预的疾病，患者的日常生活方式、习惯等均会直接影响其病情，因此长期、有效的干预对于患者病情的控制具有重要意义[8]。但2型糖尿病患者并发症多种多样，且病情轻重、患者需求各不相同。传统出院随访模式主要包括电话随访、门诊随访及微信交流等，且内容单一[9]；而分层随访模式根据患者病情危重程度分为不同层次，并根据每层患者的需求不同提供相应优质、专业的医疗护理服务，从而帮助患者更好地控制病情[10]。在本研究中对2型糖尿病患者实施分层随访取得了显著效果。

本研究结果可见，观察组出院后各时间点自我效能评分均高于对照组（P＜0.05）。分析原因主要为：分层随访模式能够根据患者病情状况及个体化特征，提高患者对疾病及自我的认知，获得来自医护人员及家属的充分支持；通过对患者需求及自护能力的评估，明确其自护缺陷，在进行随访时根据患者意见，强化医护人员与患者间的合作，从而提升其参与感及自信心；在帮助患者解决居家康复过程出现的难题后，提升其自我效能感[11]。本研究结果可见，观察组出院后各时间点自我管理评分均高于对照组（P＜0.05）。分析原因主要为：分层随访模式根据患者病情将患者分为三个层次，对低危层患者的重点措施为鼓励患者，并不给予复杂的干预措施，让其在医护人员的指导下自行控制病情，尽可能减轻其生活负担；对中危层患者的自我管理技能及需求进行评估并指导，同时邀请患者参与其中，从而让患者获得充分尊重感；对高危层患者实施科学、多团队合作干预，要求营养师参与其中，将患者作为干预的中心，给予其整合干预。通过对各层患者在饮食、生活、用药等多方面指导，帮助患者有效提升自我管理水平。本研究结果可见，观察组出院后3个月、6个月血糖水平低于对照组（P＜0.05），而在干预1个月后的血糖水平间的差异无统计学意义（P＞0.05）。其原因主要与患者自我效能及自我管理水平的提升相关。而血糖水平在短期内难以得到显著改善，患者血糖控制效果需较长时间得以体现。

综上所述，对2型糖尿病患者实施分层随访模式干预可显著增强其自我效能及自我管理水平，并降低血糖水平，值得推广。