微针刀联合白虎桂枝汤对急性痛风性关节炎的疗效及炎症因子的影响

刘广宇，张杰，李志刚

（黑龙江中医药大学附属第二医院，哈尔滨 150040）

急性痛风性关节炎（acute gouty arthritis， AGA）是由于机体内嘌呤代谢出现紊乱，体内血尿酸水平增高，单钠尿酸盐析出沉积于关节及其周围关节囊、滑囊、软骨中引起的炎性反应。随着我国居民生活水平的提高，膳食结构的变化，我国痛风患者明显增多，多好发于 40岁以上男性[1]，且多并发高血压、糖尿病、血脂异常等代谢性疾病，是多种慢性病的危险因素[2]。研究数据显示患有痛风的人群高达3.9%[3]。单钠尿酸盐晶体是痛风的关键诱导因素[4]，大量的单钠尿酸盐晶体脱落入关节腔诱发关节滑膜炎症反应，导致大量促炎因子及趋化因子释放，出现关节疼痛、肿胀、变形等症状。近年来，痛风与其他代谢性疾病并发，死亡率较前逐渐增加，西医学针对痛风的治疗方法多样，多给予非甾体消炎药、秋水仙碱和糖皮质激素等抗炎及镇痛对症处理，但不良反应较大，不宜长期服用，停药后病情易反复[5]，因而限制了临床的广泛应用。中西医结合治疗本病多集中在中成药对急性痛风性关节炎的疗效观察，而微针刀治疗急性痛风性关节炎相关研究较少。本研究观察微针刀联合白虎桂枝汤加减治疗急性痛风性关节炎患者的临床疗效及其对炎症因子的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料

纳入2017年1月至2019年4月黑龙江中医药大学附属第二医院骨科收治的急性痛风性关节炎患者134例，用随机数字表法将其分为治疗组和对照组，每组67例。对照组中男55例，女12例；年龄36～67岁，平均年龄（49±8）岁；发病部位在第一跖趾关节42例，足背、足跟、踝关节15例，膝关节10例。治疗组中男59例，女8例；年龄34～65岁，平均年龄（46±8）岁；发病部位在第一跖趾关节43例，足背、足跟、踝关节13例，膝关节11例。两组患者性别、年龄、发病部位比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

参照《2016中国痛风诊疗指南》[6]中急性痛风性关节炎的相关诊断标准。血尿酸增高，超声影像中可见尿酸盐结晶沉积，受累关节红肿、灼热、皮肤紧绷、压痛、功能受限，疼痛进行性加剧。

1.3 纳入标准

①符合诊断标准；②本次发病在48 h内；③年龄≥18岁；④疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分≥6分；⑤患者知情并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①继发痛风、痛风间歇期者；②合并其他的关节病变者，如类风湿关节炎、关节结核、强直性脊柱炎等；③合并肝、肾、心血管及血液系统等严重疾病者；④对本研究药物过敏者；⑤4周内采用激素或免疫抑制剂治疗者；⑥精神行为异常者；⑦妊娠或哺乳期者。

1.5 剔除标准

①未按规定完成整个治疗者；②资料不充足，无法判断疗效者。

2 治疗方法

两组均卧床休息至关节疼痛缓解。治疗期间减少活动，禁食用含高嘌呤类食物，禁酒，多饮水。

2.1 对照组

予口服白虎桂枝汤加减治疗。组方为苍术 10 g，防己10 g，牡丹皮20 g，忍冬藤30 g，虎杖30 g，赤芍10 g，桂枝 10 g，知母 10 g，生石膏 30 g，甘草 5 g。发热严重者加柴胡10 g，生石膏增加到50 g；便秘者增加生大黄6 g（后下）；口渴严重者增加天花粉10 g，知母增加到20 g。上述组方加水煎煮，每日1剂，早晚各服用1次，连续用药14 d。

2.2 治疗组

在对照组治疗基础上，予微针刀治疗。患者取舒适体位，于发病关节红肿中心位置行常规皮肤消毒处理，微针刀保持垂直方向进针直至骨面，也可穿过关节囊直至关节间隙。沿关节长轴方向进行通透切割，并实施左右剥离后出针。微针刀刺破皮肤、关节囊后，加压挤出白色结晶物，弹力绷带加压包扎针孔。每3日治疗1次，共治疗3次。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 VAS评分[7]及疼痛缓解和消失时间

在10 cm的尺子上患者根据自身疼痛感受情况评分。0为无痛，10为剧烈疼痛。疼痛缓解指VAS＜3分，所用时长即为疼痛缓解时间。疼痛消失指VAS＜1分，所用时长即为疼痛消失时间。

3.1.2 关节疼痛、关节压痛、关节肿胀、活动障碍评分[8]

根据关节疼痛、关节压痛、关节肿胀和活动障碍的轻重程度，无为0分，轻度为2分，中度为4分，重度为6分。

3.1.3 实验室检查

治疗前后分别检测血红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate， ESR）、尿酸（uric acid， UA）、C 反应蛋白（C-reactive protein， CRP）、白细胞介素（interleukin， IL）-1β、IL-6、IL-8 和肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor， TNF）-α的水平。

3.1.4 不良反应

检测治疗前后的血常规、尿常规、肝功能和肾功能水平。记录不良反应发生情况。

3.2 疗效标准

临床痊愈：疼痛、肿胀等完全消失，关节功能恢复正常，ESR和CRP恢复正常。

显效：疼痛消失，其他症状改善，关节功能基本正常，ESR和CRP恢复正常。

有效：临床症状和关节功能有改善。

无效：临床症状和关节功能改善不明显。

临床总有效率=[（临床痊愈例数＋显效例数＋有效例数）/总例数]×100%。

3.3 统计学方法

所有数据采用SPSS22.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验或Z检验；计数资料比较采用卡方检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组疼痛缓解时间和疼痛消失时间比较

治疗组疼痛缓解时间和疼痛消失时间均短于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组疼痛缓解时间和疼痛消失时间比较 （±s， d）

表1 两组疼痛缓解时间和疼痛消失时间比较 （±s， d）

组别 例数 疼痛缓解时间 疼痛消失时间治疗组 67 1.93±0.24 5.14±0.33对照组 67 2.86±0.25 6.21±0.42 t值 - -21.798 -16.476 P值 - ＜0.001 ＜0.001

3.4.2 两组治疗前后关节疼痛、关节压痛、关节肿胀、活动障碍评分比较

两组治疗前关节疼痛、关节压痛、关节肿胀、活动障碍评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后关节疼痛、关节压痛、关节肿胀、活动障碍评分均较治疗前明显降低（P＜0.05），且治疗组治疗后的上述评分均低于对照组（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组治疗前后关节疼痛、关节压痛、关节肿胀、活动障碍评分比较 （±s，分）

表2 两组治疗前后关节疼痛、关节压痛、关节肿胀、活动障碍评分比较 （±s，分）

注：与同组治疗前比较 1）P＜0.05；与对照组比较 2）P＜0.05

关节疼痛关节压痛关节肿胀活动障碍组别例数治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗组67 5.16±0.74 0.47±0.231）2）5.48±0.69 0.45±0.141）2）5.20±0.70 0.34±0.091）2）5.30±0.71 0.40±0.141）2）对照组67 5.19±0.63 0.89±0.221）5.57±0.74 0.93±0.241）5.11±0.71 0.83±0.201）5.20±0.69 0.85±0.211）

3.4.3 两组治疗前后血ESR、CRP和UA水平比较

两组治疗前血ESR、CRP和UA水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后血ESR、CRP和UA水平均较治疗前明显降低，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；且治疗组治疗后血ESR、CRP和UA水平均低于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表3 两组治疗前后血ESR、CRP和UA水平比较 （±s）

表3 两组治疗前后血ESR、CRP和UA水平比较 （±s）

注：与同组治疗前比较 1）P＜0.05；与对照组比较 2）P＜0.05

组别 例数 ESR（mm/h） CRP（mg/L） UA（μmol/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后治疗组 67 51.04±6.40 17.52±3.391）2） 32.05±4.03 10.21±1.721）2） 644.89±69.78 557.14±57.981）2）对照组 67 48.99±6.23 24.07±3.971） 32.03±5.04 13.93±2.891） 635.94±71.03 597.97±64.981）

3.4.4 两组治疗前后血清 IL-1β、IL-6、IL-8和TNF-α水平比较

两组治疗前血清IL-1β、IL-6、IL-8和TNF-α水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后血清IL-1β、IL-6、IL-8和TNF-α水平均较治疗前明显降低（P＜0.05），且治疗组治疗后血清 IL-1β、IL-6、IL-8和TNF-α水平均低于对照组（P＜0.05）。详见表4。

表4 两组治疗前后血清IL-1β、IL-6、IL-8和TNF-α水平比较 （±s， ng/L）

表4 两组治疗前后血清IL-1β、IL-6、IL-8和TNF-α水平比较 （±s， ng/L）

注：与同组治疗前比较 1）P＜0.05；与对照组比较 2）P＜0.05

组别 例数IL-1β IL-6 IL-8 TNF-α治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后治疗组 67 43.02±5.67 28.78±4.011）2） 47.52±5.93 33.82±4.071）2） 40.96±5.12 26.75±3.141）2） 34.71±4.91 14.97±2.241）2）对照组 67 42.02±5.23 33.87±4.231） 47.04±5.98 38.75±4.511） 40.02±5.04 31.79±4.011） 35.12±4.23 19.03±2.871）

3.4.5 两组临床疗效比较

治疗组临床总有效率优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表5。

表5 两组临床疗效比较 （例）

3.5 安全性评价

本研究的134例患者中均无不良事件发生。治疗组不良反应发生率 19.5%，对照组为 21.4%，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

4 讨论

急性痛风性关节炎是疾病慢性过程由于大量蛋白摄入、创伤、外科手术、饥饿等多种诱因引起的痛风急性发作，治疗的目的为快速缓解和控制疼痛，减轻急性关节炎的症状，无根治办法。若此期未得到及时合理的治疗，会导致患者发生急性痛风慢性化或耐受性痛风，患者后期治疗疗程延长，医疗费用增加。目前西药抑制病情急性发作容易出现不良反应，影响患者生存质量，限制了西药治疗的广泛应用。中医疗法可有效治疗急性痛风性关节炎，且不良反应小[9]，既往研究关于急性痛风性关节炎的治疗多为中药治疗[10]，对于微针刀治疗急性痛风性关节炎鲜有报道。本研究将微针刀联合白虎桂枝汤加减治疗与单一白虎桂枝汤加减治疗进行疗效观察，治疗组治疗后疼痛缓解时间和疼痛消失时间均短于对照组，两组关节疼痛、关节压痛、关节肿胀、活动障碍评分均较治疗前降低，且治疗组治疗后上述评分均低于对照组；与相关研究结果一致[11]。痛风性关节炎是由于尿酸盐沉积在关节囊、滑囊、软骨及骨质等组织中，尿酸盐对关节囊等压迫，患者疼痛、肿胀、活动障碍等症状。若不能及时治疗可引起半月板和关节软骨损伤、交叉韧带撕裂等，甚至破坏骨质，导致软骨消失[12-13]，严重者导致残疾，严重影响患者生活质量[14-15]。痛风性关节炎在形成痛风结石前，关节肿胀的部位柔软，通过微针刀刺破关节囊，将白色物质从关节囊内排出，避免形成坚硬的痛风石，预防痛风石的形成，从而阻断病情发展。对于已经形成的痛风石，通过微针刀刺破皮肤、关节囊后，加压挤出白色结晶物，减轻关节腔内的内压力，使关节腔内达到力学平衡的恢复，患者疼痛、压痛、红肿、活动障碍等症状均得到缓解，阻断了恶性循环，减缓病程的发展。ESR和CRP可反应炎症的程度[8]。以往研究显示在急性痛风性关节炎疾病发展过程中可检测到 IL-1β、IL-6、IL-8、TNF-α的存在，IL-1β能够与 IL-1受体结合，从而激活 IL-1信号通路，引起促炎因子 IL-8、TNF-α等的转录，加剧炎症反应，加重炎症反应对关节、滑膜等组织的损伤，出现红、肿、热、痛、功能障碍等症状[16]。本研究显示治疗组治疗后血ESR、CRP和UA水平、血清IL-1β、IL-6、IL-8和 TNF-α水平均低于对照组，表明微针刀切割可有效松解粘连、减压，减轻骨关节炎症反应。

中医学认为急性痛风性关节炎属于“热痹”范畴，外感六淫或痰湿浊毒为标，肝脾肾虚为本。患者多因饮食不节或外伤寒湿，气血运行不畅，凝滞体内，不通则痛。本研究中药处方中虎杖有清热利湿、解毒、活血止痛的功效；大黄含有蒽衍生物大黄素，具有免疫抑制作用，可达到抗炎、镇痛的目的；苍术有利尿的作用，可增强尿酸的排泄；石膏、知母有清热泻火的功效；桂枝起到疏风通络的功效。多种药物联合应用，可有效祛除湿热之证，消除肿胀，疏通痹阻。微针刀切割可有效松解粘连、减压、改善机体微循环、恢复机体功能，标本同治，减轻炎症因子表达，减轻骨关节炎症反应，有利于机体的恢复。

综上，微针刀联合白虎桂枝汤治疗急性痛风性关节炎可有效改善患者临床症状，缓解和消除疼痛，并抑制相关炎症反应。本研究尚存在一定的局限性，仍需要大量机制研究为临床治疗提供更为可靠的依据。