梅花针叩刺联合康复训练治疗卒中后足内翻的临床观察

王程灵 ，郑焕驰 ，郭婷 ，欧志文 ，王俊华

[1.广州中医药大学第五临床医学院，广州 510405；2.广州中医药大学针灸康复临床医学院，广州 510405；3.广东省第二中医院（广东省中医药工程技术研究院），广州 510095]

卒中具有发病率高、死亡率高和致残率高的特点[1]，已经成为全世界第三大死亡原因和第一大残疾原因，卒中后的恢复通常是不完全的，其中 55%～75%的患者存在不同程度的运动功能障碍[2]。足内翻是卒中患者常见的后遗症之一，主要是由上运动元神经损害导致内侧肌群肌张力增高引起，常发生在卒中患者恢复期及后遗症期偏瘫侧下肢。肌张力过高不利于步行功能的恢复，妨碍康复治疗的进行，不仅给患者的日常生活带来不便也给家庭和社会带来沉重的经济负担[3-5]。有研究[6-8]表明中西医结合理论在本病的治疗中发挥着越来越重要的作用。故本研究在药物治疗的基础上观察梅花针叩刺阴跷脉联合康复训练对卒中后足内翻的临床疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料

纳入2019年1月至2020年1月广东省第二中医院针灸康复科就诊的卒中后伴不同程度足内翻患者70例，采用随机数字表法将70例患者随机分为治疗组和对照组，每组 35例。治疗过程中，治疗组共脱落 4例（1例转回当地医院，1例自行口服中枢性肌松药，2例不耐受梅花针疼痛刺激退出试验），对照组共脱落 3例（1例病情加重，2例转回当地医院治疗退出试验），因此最终纳入统计分析的为治疗组31例、对照组32例。两组患者性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，详见表1。本研究对专门进行量表评估的康复治疗师采用盲法。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照《各类脑血管疾病诊断要点》[9]中相关诊断标准，经头部CT或颅脑MRI明确诊断为脑出血或脑梗死。

1.2.2 中医诊断标准

参照《中风病诊断与疗效评定标准（试行）》[10]中相关诊断标准。

1.3 纳入标准

①符合西医诊断标准；②符合中医诊断标准；③病程为14 d至6个月；④发病后出现患肢足内翻，下肢临床痉挛指数（clinic spasticity index， CSI）＞0 分；⑤生命体征平稳，能配合康复训练；⑥患者本人和家属知情同意并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①存在意识障碍或精神障碍者；②有传染病、凝血功能障碍者；③操作部位皮肤存在感染、创伤、溃疡、瘢痕者。

1.5 脱落和剔除标准

①治疗期间病情出现恶化不能继续治疗者；②治疗期间患者及家属依从性差，不配合治疗者。

2 治疗方法

两组均参照《中国脑血管病防治指南》[11]中相关治疗指南予常规治疗。积极控制基础疾病，维持患者生命体征平稳。

2.1 对照组

予康复训练。足内翻早期采取良肢位摆放和踝关节背屈外翻法康复训练，患者取仰卧位，双下肢自然伸直，治疗师双手分别握住患肢足跟部和足底前部，做缓慢背屈、外翻，到达可限程度后停顿5～8 s，再缓慢复原，重复操作15～20次。足内翻中后期采取牵拉患肢足跟踝关节背屈外翻法，患者取仰卧位，治疗师一手握住患者下肢足跟部向下缓慢牵拉，另一手握住足底前部做缓慢足背屈、外翻，到达可限程度后停顿5～8 s，再缓慢复原，重复操作15～20次。如果足趾屈肌、胫骨后肌张力过高，导致患肢痉挛明显，可以先通过按摩手法放松紧张肌群，使痉挛肌肉得到缓解。每次20 min，每日1次，每周6次，休息1 d，共治疗4周。

2.2 治疗组

在对照组康复训练基础上采用梅花针叩刺。叩刺范围在膝关节以下的阴跷脉循行处。患者取侧卧位，局部皮肤常规消毒，医者左手固定患肢，使患肢稍向外翻，右手持华佗牌一次性单头梅花针（苏州医疗用品厂有限公司），通过腕部的弹力垂直叩刺皮肤，叩刺后立即弹起，从远端至近端反复进行，频率为 70～100次/min，使皮肤明显潮红，隐隐出血为度。治疗结束后，使用消毒干棉球擦拭干净，局部保持清洁以防止感染。每次15 min，每日1次，每周6次，休息1 d，共治疗4周。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 CSI评分[12]

包括腱反射、踝阵挛及肌张力3个方面，总分16分。0～9分为轻度痉挛，10～12分为中度痉挛，13～16分为重度痉挛，分数越高表示痉挛越严重。腱反射方面，0分表示无反射，1分表示反射减弱，2分表示反射正常，3分表示反射活跃，4分表示反射亢进。肌张力方面，0分表示无阻力（软瘫），2分表示阻力降低（低张力），4分表示正常阻力，6分表示阻力轻到中度增加，8分表示阻力重度增加。阵挛方面，1分表示无阵挛，2分表示阵挛1～2次，3分表示阵挛2次以上，4分表示阵挛持续超过30 s。

3.1.2 Fugl-Meyer运动功能（Fugl-Meyer assessment， FMA）评分[13]

下肢FMA总共34分，分数越高代表下肢运动功能障碍程度越轻。通过对7个方面进行相应测评，包括跟膝腱有无反射活动，伸肌协同运动程度，屈肌协同运动程度，有无伴有协同运动的活动，有无伴有脱离协同运动的活动，反射亢进程度，协调能力和速度。

3.1.3 改良 Barthel 指数（modified Barthel index，MBI）评分[13]

日常生活能力的评定采用 MBI评分进行，包括进食、洗澡、穿衣、大小便控制、如厕、个人卫生、床椅转移、平地行走和上下楼梯，共10项内容。每项内容均分为5个等级，满分100分；评分＞60分表示存在轻度功能障碍，可独立完成部分日常活动，需旁人一定帮助；41～60分表示存在中度功能障碍，需旁人极大帮助才可完成日常生活活动；21～40分表示存在重度功能障碍，生活依赖明显；≤20分表示患者生活存在完全依赖。

3.2 统计学方法

所有数据采用SPSS23.0软件进行统计分析。计数资料比较采用卡方检验。计量资料先进行正态性检验及方差齐性检验。若符合正态分布且方差齐以均数±标准差表示，组内治疗前后比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验。若不满足正态分布则采用非参数检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组治疗前后CSI评分比较

两组治疗前CSI评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后CSI评分均较治疗前降低，差异均具有统计学意义（P＜0.01）；治疗组治疗后CSI评分低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。表明两组治疗方法对改善卒中后足内翻患者的下肢痉挛均有疗效，且治疗组优于对照组。

表2 两组治疗前后CSI评分比较 （±s，分）

表2 两组治疗前后CSI评分比较 （±s，分）

注：与同组治疗前比较 1）P＜0.01；与对照组比较 2）P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后治疗组 3 1 1 2.1 6±1.4 8 9.6 8±1.6 0 1）2）对照组 3 2 1 2.0 9±1.6 3 1 0.7 5±1.6 9 1）

3.3.2 两组治疗前后FMA评分比较

两组治疗前FMA评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后FMA评分均较治疗前升高，差异均具有统计学意义（P＜0.01）；治疗组治疗后FMA评分均高于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。详见表 3。表明两种治疗方法对改善卒中后足内翻患者的下肢运动功能均有疗效，且治疗组优于对照组。

表3 两组治疗前后FMA评分比较 （±s，分）

表3 两组治疗前后FMA评分比较 （±s，分）

注：与同组治疗前比较 1）P＜0.01；与对照组比较 2）P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后治疗组 3 1 1 5.2 3±2.0 7 2 4.3 9±2.2 1 1）2）对照组 3 2 1 4.3 2±2.1 3 1 9.5 6±2.8 2 1）

3.3.3 两组治疗前后MBI评分比较

两组治疗前MBI评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后MBI评分均较治疗前升高，差异均具有统计学意义（P＜0.01）；治疗组治疗后MBI评分均高于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。详见表 4。表明两种治疗方法对提高卒中后足内翻患者日常生活活动能力均有疗效，且治疗组优于对照组。

表4 两组治疗前后MBI评分比较 （±s，分）

表4 两组治疗前后MBI评分比较 （±s，分）

注：与同组治疗前比较 1）P＜0.01；与对照组比较 2）P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后治疗组 31 51.10±16.62 72.90±16.461）2）对照组 32 51.31±15.13 61.91±16.111）

4 讨论

足内翻是卒中患者常见的肢体功能障碍之一，本病的治疗与转归严重影响患者步行功能的恢复及生活质量，因此踝关节的正常运动对于卒中患者后期的恢复有重要意义。卒中后，上运动神经元被损伤，运动控制能力丧失、肌肉牵张反射异常，引起下肢内外侧肌张力不平衡[14]。从解剖部位来看，小腿内后侧及足底部内翻肌群如胫骨后肌、蚓状肌、趾长屈肌、拇趾屈肌和趾短屈肌、趾长屈肌张力增高，而腓骨长短肌、胫骨前肌、趾长伸肌、拇长伸肌等拮抗肌群肌力下降从而导致足内翻[15-16]。足内翻的治疗关键在于恢复劣势侧的肌力，降低拘挛侧的张力，同时抑制异常的运动模式，诱导患者向正常运动模式转化[17]。西医治疗多以中枢性肌松药、康复训练、康复辅具、功能性电刺激及肉毒素注射为主纠正患者异常的步态[18]，这些方法往往存在一定的不良反应及局限性。

中医学认为本病归属于中医学“筋痹”“痉证”“拘挛”范畴。《素问·痹论》：“痹在于筋，则屈不伸。”《素问·长刺节论》：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹。”中风后足内翻由于久病气血阴阳不相协调，筋脉失养，气血瘀阻，从而阴跷脉出现阴急阳缓的状态。《灵枢·邪客》：“邪气恶血，固不得住留，住留则伤筋络骨节，机关不得屈伸，故拘挛也。”《脉经·平奇经八脉病第四》：“阴跷脉急，当以内踝以上急，外踝以上缓，阳跷脉急，当以外踝以上急，内踝以上缓。”又因为跷，原意为“举足行高”，且跷脉起于足部，能交通一身阴阳之气，与肢体运动相关，特别是与下肢运动密切相关，因此，该病的治疗主要在于通过阴跷脉调节阴阳偏盛偏衰，使人体达到“阴平阳秘”的状态。正如《素问·阴阳应象大论》：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本。”《素问·至真要大论》：“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”

梅花针是由古代“毛刺”“扬刺”“半刺”传统刺法发展而来，主要根据经络学说中的皮部理论，以叩刺相关经络循行部位来调整脏腑功能、通调气血、平衡阴阳，因此达到内病外治的目的。孙霈[19]认为梅花针叩刺患者皮肤黏膜引起的痛觉反射是治病的机制，当人体皮肤黏膜中的痛觉神经末梢受刺激时则发出刺激信号，通过传入神经将其传入中枢神经系统，经过中枢整合分析，激活神经细胞，从而对机体产生协调作用。现代研究[20]表明，通过外源性因素如感觉刺激，可以增强轴突树突发芽及突触的建立，有利于促进脑皮质神经网络的功能重组，使肢体功能得到恢复，充分发挥运动治疗效果。本研究以泻阴补阳为原则，通过梅花针叩刺小腿阴跷脉泻阴，结合康复训练刺激拮抗肌补阳，达到阴阳平和的状态。从踝关节运动的解剖位置来看，通过兴奋足内翻的拮抗剂，抑制足内翻的痉挛肌，可以在缓解痉挛的同时促进患者肌力的恢复。

康复训练在卒中后足内翻的恢复中发挥着不可替代的作用，而单纯康复训练存在一定的局限性，不仅康复治疗效果易反复，且治疗周期长经济负担加重。本研究通过梅花针叩刺阴跷脉联合康复运动训练与单一康复运动训练进行比较，发现治疗 4周后梅花针叩刺阴跷脉联合康复运动训练在改善患者下肢痉挛、提高患肢运动功能和日常生活能力方面的疗效优于单一康复训练。由于本次研究临床观察时间有限且未对患者进行后期随访，可能对最终的研究结果造成一定影响，今后将对患者的远期疗效进行大样本量的观察，以期进一步论证本次研究结果的可靠性。

综上，在药物治疗基础上，梅花针叩刺阴跷脉联合康复训练治疗卒中后足内翻的临床疗效优于单一康复训练，可改善下肢痉挛和运动功能，提高患者日常生活能力。