阴道哑铃治疗女性压力性尿失禁的研究进展

石金明，张颐

阴道哑铃（vaginal cone）是一种进行盆底肌肉锻炼的训练器，已广泛应用于国外盆底康复训练[1-2]。阴道哑铃因其操作简便、安全性强、效果持久、可以与其他保守疗法联合治疗、在医生指导下可于家中自行锻炼等特点，在压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）患者群体中逐渐应用和推广。近年来，国内对阴道哑铃的研究和应用也逐渐增多，有研究表明进行阴道哑铃等盆底肌康复锻炼可有效改善盆底肌肉,降低SUI 和盆腔脏器脱垂的发生率[3]，现综述阴道哑铃治疗SUI 的原理、方法、应用现状和疗效。

1 尿失禁

尿失禁是一种非自主的排尿行为，好发于老年女性，50%的女性经历过尿失禁[1]。尿失禁包括持续性尿失禁、充溢性尿失禁、急迫性尿失禁和SUI，其中，SUI 是最常见的类型。SUI 是指因运动、喷嚏、大笑等腹压增高引起的尿液自尿道外口不自主漏出，即在尿动力学上，充盈膀胱测压时，在腹压增高而无逼尿肌收缩的情况下出现漏尿。中国成年女性SUI的患病率高达18.9%，在50～59 岁年龄段，SUI 的患病率最高为28.0%，之后发病率随年龄增长略有降低[4]。女性生育次数、初次生育年龄、生产方式、胎儿大小等都与SUI 密切相关。此外，长期存在的肥胖、重体力劳动、慢性阻塞性肺疾病、吸烟、便秘等也是SUI 的诱因[5-6]。中华医学会妇科盆底学组专家认为，手术是对SUI 长期有效的治疗方案，但因对患者有一定创伤，应告知患者可选择的手术方式及每种方式的利弊和风险[7]。国际尿失禁专家咨询委员会（International Consultationon Incontinence，ICI）和英国国家卫生和临床医疗优选研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）建议，非手术治疗也可用于尿失禁患者手术前后的辅助治疗[8]，包括盆底肌肉训练、阴道哑铃、生物反馈、盆底电刺激治疗、药物治疗、中医治疗等[7-9]。美国泌尿外科协会（American Urological Association，AUA）和尿动力学、女性盆腔医学和泌尿生殖系统重建学会（Society of Urodynamics,Female Pelvic Medicine and Urogenital Reconstruction，SUFU）指定的SUI 治疗指南认为，治疗方式的选择应根据症状给患者带来的困扰程度决定[10]。

2 阴道哑铃

2.1 阴道哑铃的基本原理 阴道哑铃最早在1985年由Plevnik 作为测量盆底肌肉力量的器械引入妇科领域，通过阴道哑铃滑出阴道的感觉来衡量妇女盆底肌肉力量情况，由体积相同质量从20 g 到100 g不等的球形哑铃组成，后来阴道哑铃在SUI 的保守治疗方面逐渐广泛应用，也衍生出很多新的样式，如Femina 哑铃（见图1）、Mabella 哑铃、Vagitrim 哑铃（见图2）等[11-12]。

图1 Femina 阴道哑铃[11]

图2 Vagitrim 阴道球型哑铃[11]

阴道哑铃通过盆底肌肉的反射性和自发性收缩，使尿道向上和向前抵靠耻骨联合，从而提高尿道闭合压力；还可增强骨盆底肌肉和结缔组织的含量和硬度，提高骨盆中尿道支撑结构效果，限制尿道和膀胱颈的下降，有助于在腹腔内压力升高时更有效地自动收缩，从而防止尿液渗漏[13]。研究表明，当使用阴道哑铃每天固定时段仰卧位或站立锻炼时，可能对盆底Ⅰ型肌纤维的收缩状况改善更加有效[14]。相比于其他保守治疗，阴道哑铃的优势包括：①属于个性化治疗；②学习时间短于一般盆底肌肉训练时间；③不需要花费很多时间来插入和移除哑铃；④通常只需要一次咨询；⑤阴道哑铃提供了一种生物反馈，因为滑出的感觉会引起骨盆底肌肉收缩，既可以增强肌肉，又可以使肌肉收缩与腹压增加同步；⑥阴道哑铃质量分级增加代表肌肉力量的改善，并可起到激励女性继续锻炼的作用；⑦阴道哑铃的使用可以是自学的，可以在没有监督和阴道检查的情况下使用[15]。但因为不同妇女盆底肌肉原始强度的差异，阴道哑铃起到的疗效也会存在差异，且有些妇女无法耐受阴道哑铃的重力，不适合采用阴道哑铃进行SUI 治疗。

2.2 阴道哑铃的适用人群 阴道哑铃适用于妊娠期、产后、绝经后、高强度体力劳动等腹压增高概率大或盆底肌肉松弛SUI 人群[8，15-20]。阴道哑铃在产后妇女中的应用是近年来阴道哑铃治疗SUI 的研究热点[16-17]。妊娠期间重心的前倾使原本应当骨盆承担的重量负担转移到盆底肌上，必然会对盆底肌肉造成影响。尿动力学检测、Ingelman-Sundberg 主观分度法、盆腔器官脱垂评分、盆腔肌力评估和临床症状等可能会帮助医生评估和判断是否应使用阴道哑铃[7-8，17，21]。

阴道哑铃也适用于除SUI 之外其他需要进行盆底肌肉训练和康复的患者。盆腔器官脱垂、膀胱过度活动症、分娩过程导致的盆底肌肉损伤、产后女性性功能障碍和盆底手术术前、术后需要辅助治疗的妇女均可以使用阴道哑铃进行盆底功能的恢复[7-8，16-18]。孙如意等[19]观察子宫切除术后盆底支持结构损伤的患者应用阴道哑铃治疗的情况，认为在子宫切除术导致的女性盆底肌肉损伤可以通过阴道哑铃来治疗，且这种治疗方法应当推广。

2.3 阴道哑铃的使用 阴道哑铃的使用注意事项包括：①阴道哑铃在月经期禁用；②产后女性应在分娩6 周后恶露排净时根据医生建议选择阴道哑铃锻炼的时机，切勿过早进行锻炼[21-23]；③患有阴道疾病如细菌性阴道炎的患者不能进行阴道哑铃的练习；④有阴道瘢痕、损伤患者不适合使用阴道哑铃；⑤阴道哑铃锻炼需要在膀胱排空的情况下进行，膀胱充盈时进行盆底肌肉训练反而会使肌肉力量变得薄弱，也容易导致尿路感染的发生[17-18]。

使用阴道哑铃时应采取仰卧位，选择质量适合的阴道哑铃，涂抹专用润滑液后将阴道哑铃置于阴道内一指（约2 cm）的深度[20]。如果不清楚应该选用阴道哑铃的质量，应当从最小质量的阴道哑铃开始试验，使阴道哑铃保持在阴道内而不滑出的最大质量就是适合患者本人的训练质量。也有医生建议患者先在医院进行2 周的指导，2 周后让患者回家自行锻炼[12]。

阴道哑铃的使用方法灵活多样，可单独治疗SUI，也可与生物反馈疗法、电刺激疗法、生物反馈电刺激疗法等联合治疗SUI[21-22，24]；既可作为SUI 的保守治疗，也可作为SUI 手术治疗前后的辅助疗法。Dur等[2]比较了无张力尿道悬吊术（tension-free vaginal tape，TOT）和阴道哑铃治疗SUI 的疗效，结果TOT组治愈率明显高于阴道哑铃组，认为SUI 的主要治疗方法是手术。但是，对于拒绝手术、手术风险高的妇女，阴道哑铃可以作为替代疗法，或者可以在手术前暂时使用。

3 阴道哑铃的应用现状

在近年来有关阴道哑铃治疗SUI 的试验中，研究者们对阴道哑铃治疗SUI 的应用现状和疗效进行了分析，研究阴道哑铃的临床应用价值，见表1。试验对象包括产后SUI 妇女、妊娠SUI 妇女、绝经后SUI 妇女等[8，10，17，2-21，24]。不同试验中有不同评价阴道哑铃治疗SUI 的方法，如咳嗽压力试验、瓦格纳生活质量问卷、会阴肌力测试法、尿失禁次数、肌纤维强度、根据患者自述判断等[8，10，17，20-21，24]。临床试验中阴道哑铃治疗后由这些测试方法得到的评价数据的改善，如会阴肌力增强、生活质量提高、尿失禁次数减少等，可提示阴道哑铃治疗SUI 有效。正确、全面评价SUI 治疗效果对阴道哑铃疗效研究至关重要。

表1 阴道哑铃治疗SUI 的临床试验及疗效

除了阴道哑铃对SUI 治疗疗效的研究之外，也有妇科学者评估了阴道哑铃对SUI 妇女生活质量的提高和改善情况。Ptak 等[1]研究了阴道哑铃等保守疗法对SUI 患者生活质量的提高情况，研究结果表明，无论采用哪种保守疗法，都能显著改善患者的社交情况、家庭关系等，提高患者的生活质量。

4 阴道哑铃治疗SUI 的疗效

4.1 阴道哑铃治疗SUI 的疗效评价 近年来，很多研究都对阴道哑铃以及其他保守疗法治疗SUI 的疗效进行了对比研究，然而尚未得出统一结论。很多Meta 分析认为，SUI 的保守疗法中并无哪一种疗法优于其他疗法[13，23]。此外，研究中使用阴道哑铃的样式和质量不一致、研究证据质量参差不齐等因素也干扰了研究的评价。Herbison 等[15]对23 项小型试验进行分析发现，试验使用的阴道哑铃样式和质量分级存在差异，在质量分级方面，17 项试验中有7 项使用了9 个质量分级，7 项使用了5 个质量分级，1 项使用了3 个质量分级，1 项仅使用1 个质量分级，还有1 项试验的质量分级没有统一；在样式方面，大多数试验采用的是一端为圆锥形的阴道哑铃，少数试验分别采用了带有圆形端头的圆柱体哑铃（2 项）、圆锥形可骨盆底固定哑铃（1 项）以及配重球（2 项）。Costa 等[23]系统评价了包括阴道哑铃在内的19 种治疗方法，但其中只有5 项随机对照试验评估了证据的质量，结果发现阴道哑铃改善SUI 患者的症状，阴道哑铃与骨盆锻炼和电刺激疗法的主观治愈情况无显著差异。因此，准确评价阴道哑铃治疗SUI 患者的疗效，还需要统一试验中阴道哑铃的样式和质量、以及扩大样本量，提高证据质量。

4.2 阴道哑铃与其他保守疗法治疗SUI 的对比试验 阴道哑铃治疗SUI 与其他研究的对比试验结果显示，总体而言，阴道哑铃治疗SUI 疗效并未优于其他保守疗法。Vural 等[17]比较激素替代疗法和阴道哑铃对SUI 的疗效，结果显示阴道哑铃治疗后患者的尿垫试验、3 d 尿失禁次数、会阴肌力等较治疗前均有显著改善，而激素替代疗法治疗前后比较差异无统计学意义，阴道哑铃治疗较激素替代疗法对SUI患者的疗效更显著。禹颖等[20]比较了生物反馈疗法和阴道哑铃对SUI 的疗效，治疗后经尿垫试验和患者自述症状显示，生物反馈疗法较阴道哑铃的疗效更好，更有利于改善SUI 症状。吕昕瞳[22]经试验也认为，生物反馈联合电刺激疗法相比于单纯阴道哑铃对SUI 患者的疗效更佳。基于此种情况，在扩大样本量的情况下进行前瞻性试验，可能会增加对比试验的可信度。

4.3 阴道哑铃与其他保守疗法治疗SUI 的联合试验 研究表明，其他保守疗法（如生物反馈和电刺激疗法）与阴道哑铃联合治疗SUI 可明显增强对SUI的疗效[16-18，21，24]。龚慧珍等[24]研究发现，阴道哑铃联合生物反馈疗法能缓解妊娠妇女SUI 症状，临床效果良好，单纯凯格尔运动治疗后有56%的患者治愈，阴道哑铃联合生物反馈疗法的治愈率达到93%。程芳等[14]通过肌力测试发现，SUI 妇女从产后6 周起进行阴道哑铃治疗至18 周，再进行凯格尔运动训练1 年，比单纯进行凯格尔运动对Ⅰ型肌纤维的恢复更快、更有效、更持久。因此，阴道哑铃联合其他保守治疗方法可以显著提升SUI 保守治疗的效果。

5 结语与展望

阴道哑铃作为治疗SUI 的常用保守治疗方法之一，利用重力作用和物理刺激促进盆底肌肉的正常收缩，其对于妊娠妇女、绝经后妇女、高强度体力劳动的女性的SUI 可以起到安全、有效且持久的治疗作用，且阴道哑铃简单易学，可激励患者主动进行SUI 治疗。然而目前为止，对于阴道哑铃治疗SUI 的疗效试验的评价，尚未取得阴道哑铃优于其他疗法的结论，样式质量的不统一以及部分研究证据质量偏低是亟待解决的问题。如何根据患者自身情况个性化选择阴道哑铃的样式，不同样式阴道哑铃之间的疗效区别，以及高质量的阴道哑铃试验都可以成为下一步的工作目标。就SUI 的联合保守治疗而言，阴道哑铃联合生物反馈、盆底肌运动、电刺激等其他保守治疗方法是可以提高治疗有效率的方案。阴道哑铃作为有治疗潜力的SUI 保守疗法，扩宽阴道哑铃的研究思路，向更多适用于阴道哑铃的SUI 患者教授阴道哑铃疗法，发现更多阴道哑铃疗法的不足并加以改善，可以使更多SUI 患者获益。