急诊经皮冠状动脉介入手术冠脉内应用硝普钠与替罗非班治疗老年急性心肌梗死效果及影响因素分析

魏 华，兀 巍，刘瑾春,，董越娟，魏 楠

经皮冠状动脉介入术（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）是治疗急性心肌梗死患者的有效措施，然而，术中容易损伤患者血管内皮，暴露内皮下胶原，进而促进血小板黏附聚集、增加血栓形成的概率[1]。同时，心肌梗死后，患者机体应激性肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，引发冠状动脉微循环痉挛，以上两因素协同作用易造成冠状动脉术中无复流，引发心室重构，造成心脏功能障碍[2]。替罗非班是糖蛋白Ⅱβ/Ⅲα受体拮抗剂，可阻断纤维蛋白原与血小板Ⅱβ/Ⅲα受体结合，并且阻止血小板与受损内皮细胞的黏附、聚集，从而达到改善心脏微循环效应[3]。硝普钠可直接形成一氧化氮，并可快速分解成缓激肽，能够有效扩张微循环、改善内皮功能[4]。老年急性心肌梗死患者具有心脏机能退化，并发症多的特点。目前，关于急诊PCI冠脉内应用硝普钠联合替罗非班治疗冠状动脉血管无复流效果显著，未见关于老年急性心肌梗死治疗的报道[5]。本研究拟通过进一步追踪测评经PCI冠脉内应用硝普钠联合替罗非班干预老年急性心肌梗死患者的氧化应激反应、炎性因子、心室重构的效果及机制以及与其心功能改善的关系，为临床药物干预提供参考。

1 临床资料

采用成组设计的实验研究方法，收集2018-03至2019-03安阳市人民医院确诊急性心肌梗死患者。纳入标准：（1）发病时间＜ 6 h；（2）靶血管PCI治疗前冠状动脉心肌梗死溶栓实验血流0~1级，PCI治疗中，球囊扩张或支架植入后出现无复流（No-Reflow，NR）现象；（3）无心肌炎、心肌病、风湿性心脏病并发症；（4）无外周血管疾病、恶性肿瘤、结缔组织疾病；（5）无严重肝肾功能障碍、出血倾向；（6）知情并同意本次实验；（7）年龄≥60岁。排除标准：（1）发病时间≥6 h；（2）靶血管PCI治疗前冠状动脉心肌梗死溶栓实验血流＞1级，PCI治疗中，球囊扩张或支架植入后未出现NR现象；（3）年龄＜60岁；（4）有心肌炎、心肌病、风湿性心脏病并发症；（5）有外周血管疾病、恶性肿瘤、结缔组织疾病；（6）有严重肝肾功能障碍、出血倾向；（7）不同意本次实验。本研究获得河南护理职业学院医学伦理委员会批准。住院号末尾两位加入组日期末尾两位查DOLL随机数据表取样，收集病例153例，单双号随机分为急诊PCI冠脉内应用硝普钠与替罗非班治疗（实验组）76例和急诊PCI冠脉内应用硝酸甘油与替罗非班治疗组（对照组）77例。

2 方 法

2.1 实验方法 两组患者术前均口服600 mg氯吡格雷、300 mg阿司匹林。患者在PCI术中出现NR影像指征时，实验组予以冠状动脉内注射200 ug硝普钠，对照组注射200 ug硝酸甘油。两组患者术后均予以替罗非班（5 ug/h）持续静脉泵入36 h。

2.2 观察指标 （1）人口学因素：包括年龄、性别、身体质量指数（Body Mass Index，BMI）、有无吸烟史；（2）疾病流行病因素：包括并发症（高血压、糖尿病、高血脂）、病变血管数量、置入支架术数量、左心室射血分数（LVEF）、心功能等级、急性心肌梗死梗门-球开通血流时间节点、心肌梗死面积；（3）药物治疗流行病统计：包括使用血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ACEI/ARB）、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、硝酸酯制剂治疗。（4）实验室指标：肌钙蛋白Ⅰ（Cardiac TroponinⅠ，cTnⅠ）、谷胱甘肽过氧化物酶（Glutathione，GSH）、超氧化物歧化酶（Superoxide Dismutase, SOD）、N末端B型钠尿肽前体（N-terminalpro -B-typenatriureticpeptide，NT-proBNP）、 白介素-6（Interleukin-6，IL-6）、肿瘤坏死因子-α（Tumor Necrosis Factor-α，TNF-α）、 内 皮 素（Endothelin，ET）、一氧化氮（NO）、血栓素B2（Thromboxane B2，TXB2）、6酮-前列腺素F1α（6-keto-prostaglandin F1 alpha，6-keto-PGF1α）；（5）心肌梗死溶栓试验血流分级（Thrombolysis In Myocardial Infarction，TIMI分级）[6]：于PCI球囊扩张或支架植入前和注入硝普钠/硝酸甘油后10 min监测TIMI分级，Ⅲ级，完全灌注，3分；Ⅱ级，远端血管部分灌流，2分；Ⅰ级，造影剂只有少量灌注，1分；0级，无造影剂通过血管，0分；（6）追踪测评心功能改善效果[7]：无效，治疗前后患者心功能无明显改善，0分；有效，患者经过治疗心功能改善Ⅰ级，1分；显著，患者经过治疗心功能改善≥Ⅱ，2分。

2.3 测评方法 分别于实验试验后2周~6个月抽取患者空腹静脉血，进行比较。用药前后比较用TIMI分级，门诊医生追踪测评心功能改善效果、LVEF，追踪时间为试验后6个月。

2.4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件处理数据，计数资料采用构成比描述、χ2分析，计量资料采用描述；采用两因素重复方差分析追踪测评患者病情和实验室指标；心功能改善效果的相关性分析采用Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 两组患者入组前的临床资料对比分析 对照组与实验组之间人口学、病情因子间得分组间差异无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

3.2 两组患者干预效果追踪的比较 两组患者分组和时间的交互作用对cTnⅠ、GSH、SOD、NT-proBNP、IL-6、TNF-α、ET、NO、TXB2、6-keto-PGF1α、LVEF、 心 功 能改善效果、TIMI得分有统计学意义（F=23.129、24.742、25.510、26.048、26.444、25.371、28.320、22.322、25.317、26.372、24.314、24.512、22.147， 均 P＜0.05），实验组cTnⅠ、GSH、SOD、NT-proBNP、IL-6、TNF-α、ET、NO、TXB2、6-keto-PGF1α、LVEF、心功能改善效果、TIMI的追踪组间得分及复测组间得分差异有统计学意义（均P＜0.05）；对照组cTnⅠ、GSH、SOD、NT-proBNP、IL-6、TNF-α、ET、NO、TXB2、6-keto-PGF1α、LVEF、心功能改善效果、TIMI追踪组间得分差异有统计学意义（均P＜0.05）；实验组cTnⅠ、IL-6、TNF-α、ET、NO、TXB2、6-keto-PGF1α首测组间得分差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表1 两组患者入组前的临床资料对比分析

4 讨 论

本组研究显示，急诊PCI冠脉内应用硝普钠与替罗非班治疗老年急性心肌梗死患者（实验组）干预后TIMI效果优于硝酸甘油与替罗非班治疗老年急性心肌梗死组患者（对照组）。以上结果考虑：实验组PCI手术配合硝普钠冠脉注射，相较硝酸甘油主要改善心外膜大血管，硝普钠可在内皮细胞受损环境下直接提供NO，通过增活平滑肌鸟苷酸环化酶增加平滑肌细胞内环磷酸鸟苷而发挥扩张微血管效应，改善微循环效果更直接显著，TIMI是患者PCI心脏复流的直观评估指标，因而表现为实验组治疗急性心肌梗死PCI冠脉无复流中效果更显著[8]。药物干预后心脏冠脉复流为患者心脏功能的改善提供了基本条件。

实验组干预后的追踪调查结果显示，患者血清IL-6、TNF-α低于对照组。结果考虑：实验组干预追踪后IL-6、TNF-α低于对照组与硝普钠改善冠状动脉微循环的基础上协同增加替罗非班抑制血小板聚集，减少血小板激活过程中释放的IL-6、TNF-α有关。患者血清IL-6是炎性因子、TNF-α是肿瘤坏死因子，二者对炎性细胞聚集、黏附起到促进作用[9]。药物干预后血清IL-6、TNF-α的降低对患者心脏功能的改善起到了促进作用。

实验组干预后的追踪调查结果显示，患者血清NO、6-keto-PGF1α优于对照组，ET、TXB2低于对照组。结果考虑：硝普钠抑制患者血管内皮细胞的增殖和迁移，抑制多核中性粒细胞向冠状动脉内皮细胞增殖和迁移，抑制多核中性粒细胞的黏附与聚集，协同替罗非班阻止血小板激活过程中炎性物质激活，从而减轻血管内皮炎症。血清ET、TXB2降低以及NO、6-keto-PGF1α增高，具有防止血小板黏附聚集、血栓的形成，对患者心脏功能的改善起到了协同促进作用[10]。

实验组干预后的追踪调查结果显示，患者血清GSH低于对照组、SOD高于对照组。结果考虑：由于硝普钠协同替罗非班通过改善心脏微循环供血、减轻血小板聚集、降低微血管内皮细胞损伤以及其引发的炎性反应产物，有效降低了心肌细胞由于缺氧引发的过氧化应激反应。血清GSH、SOD是参与新陈代谢中的氧自由基物质，药物干预后血清GSH增高、SOD降低，对患者心脏功能的改善起到了协同促进作用[11]。同时，实验组干预后的追踪调查结果显示，患者血清cTnⅠ、NT-proBNP低于对照组、LVEF高于对照组。该结果考虑与有效控制患者心肌细胞的过氧化应激反应，进而减轻患者的心室重构、心肌细胞坏死有关[4]。由于患者心室重构的有效控制，进而提高了患者的心脏射血功能，反馈降低了血清NT-proBNP，因而表现为本组研究结果血清NT-proBNP的降低，心功能改善效果的提高。

表2 两组患者干预效果追踪的比较

综上所述，急诊PCI冠脉内应用硝普钠与替罗非班治疗老年急性心肌梗死患者通过改善冠脉微循环无复流而提高心肌供氧，通过减少血小板聚集引发的炎性反应和微细血管内皮损伤、减轻过氧化应激反应，从而缓解患者的心室重构，改善心脏功能。同时，研究提示该类患者治疗效果还受其年龄、BMI、并发症、病变血管数量以及干预前心功能影响，在干预过程中应予以个性化处置。