血必净联合CRRT 对脓毒症合并急性肾损伤患者凝血及肾功能的影响

周彪， 陈友莲， 黄霞

（1 深圳市人民医院龙华分院 急诊科， 广东 深圳518109； 2 深圳市人民医院 重症医学科， 广东 深圳518020；3 深圳市人民医院龙华分院 呼吸科， 广东 深圳518109）

脓毒症是人体对感染反应失调导致的器官功能障碍综合征， 多由创伤、 感染引起， 主要表现为寒战、 发热 （或低温）、心慌、 气促、 精神状态改变等症状， 可发展为严重脓毒症和脓毒性休克， 导致器官功能不全及循环障碍， 病死率高［1］。 急性肾损伤 （AKI） 是指肾功能在48 h 内突然持续降低， 血清肌酐（Scr） 升高绝对值≥0.3 mg／dl （26.4 μmol／L）， 较前升高50%，持续6 h 以上尿量＜0.5 mL·kg－1·h－1， 表现为氮质血症、 水电解质和酸碱失衡以及全身各系统症状［2］。 血必净主要由红花、 赤芍、 川芎、 丹参、 当归等中药材组成， 具有体外拮抗内毒素的作用［3］。 连续肾脏替代疗法 （CRRT） 是一种较新且特殊的血液净化技术， 采用每天连续24 h 或接近24 h 的一种长时间、连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能［4］。 本研究探讨血必净联合CRRT 对脓毒症合并AKI 患者凝血及肾功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院2018 年1 月至2020 年1 月收治的100 例脓毒症合并AKI 患者。 纳入标准： ①明显水肿或液体正平衡 （24 h＞20 mL／kg）， 呼吸频率≥22 次／min； ②存在凝血功能障碍和高血糖症且无糖尿病史； ③给予足够液体复苏却仍少尿、 收缩压≤90 mm Hg。 排除标准： ①有肾移植史者； ②恶性肿瘤或血液系统疾病者； ③尿路梗阻或间接性肾炎者。 随机将患者分为两组各50 例。 对照组女26 例， 男24 例； 年龄24 ～63 岁， 平均年龄 （42.57 ± 10.25） 岁。 观察组女25 例， 男25例； 年龄22 ～65 岁， 平均年龄 （43.45 ± 10.19） 岁。 两组的一般资料比较， 差异无统计学意义 （P＞0.05）， 具有可比性。

1.2 治疗方法对照组给予生理盐水100 mL 加血必净注射液（天津红日药业股份有限公司， 国药准字Z20040033， 规格： 10 mL × 5 支／盒） 100 mL 静脉滴注， 2 次／d， 治疗7 d。 观察组在血必净治疗基础上给予CRRT 治疗： 在患者股静脉置入双腔透析导管 ［泰利福医疗器械商贸 （上海） 有限公司， 国械注进20153451297， 型 号： CS－15142－CF］， 采 用 德 国Fresenius Medical Care AG ＆ Co.KGaA 生产的血滤机 （规格型号： muti-Filtrate）、 滤器 （规格型号： Ultraflux AV600s） 和管路， 设置连续静脉－静脉血液滤过模式， 置换液流量为3 000 mL／h， 应用肝素抗凝， 使活化部分凝血活酶时间 （APTT） 保持在40 ～60 s 的范围内， 每天治疗12 h 以上， 每套滤器和管路使用时间需＜24 h， 治疗7 d。

1.3 评价指标①分别于治疗前、 治疗7 d 后次日， 清晨空腹抽取患者静脉血5 mL， 应用普朗PUN－2048A 血凝分析仪 （北京普朗新技术有限公司， 京械注准20172400578， 型号： PUN－2048A） 测定两组的凝血功能指标， 包括凝血酶原时间 （PT）、活化部分凝血活酶时间 （APTT）、 纤维蛋白原 （FIB）。 ②将5 mL 静脉血采用美国BECKMAN Allegra X－15R 台式冷冻离心机（美国贝克曼库尔特株式会社， 型号： Allegra X－15R） 分离获取血清， 再用BECKMAN COULTER AU5800 全自动生化分析仪（美国贝克曼库尔特株式会社， 规格型号： AU5800） 检测两组的肾功能指标， 包括尿素氮 （BUN）、 肌酐 （Scr）。

1.4 统计学方法采用SPSS 23.0 软件处理数据， 计量资料以x± s 表示， 比较采用t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 凝血功能指标治疗后， 两组的PT、 APTT 均降低， FIB 均升高， 且观察组的PT、 APTT 显著低于对照组， FIB 显著高于对照组 （P＜0.05）。 见表1。

表1 两组患者的凝血功能指标比较 （±s）

表1 两组患者的凝血功能指标比较 （±s）

注： 与同组治疗前比较， aP <0.05。

时间 组别 n PT （s） APTT （s） FIB （g/L）治疗前 观察组 50 22.14±1.89 46.71±5.35 1.70±0.45对照组 50 22.17±1.91 45.61±5.45 1.81±0.35 t 0.079 1.019 1.364 P 0.937 0.311 0.176治疗后 观察组 50 14.35±1.50a 36.34±4.24a 3.14±0.72a对照组 50 18.34±1.63a 41.49±4.64a 2.38±0.46a t 12.737 5.794 6.290 P 0.000 0.000 0.000

2.2 肾功能指标治疗后， 两组的BUN、 Scr 均降低， 且观察组的BUN、 Scr 均显著低于对照组 （P＜0.05）。 见表2。

表2 两组患者的肾功能指标比较 （±s）

表2 两组患者的肾功能指标比较 （±s）

注： 与同组治疗前比较， aP <0.05。

组别 n BUN （mmol/L）Scr （umol/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 50 12.01±1.76 7.32±1.23a 149.71±14.15 87.36±13.52a对照组 50 11.45±1.78 9.35±1.40a 150.61±14.12 109.47±14.85a t 1.582 7.703 0.318 7.785 P 0.117 0.000 0.751 0.000

3 讨论

研究［5］表明， 脓毒症可以由任何部位的感染引起， 常见于肺炎、 消化系统感染、 腹膜炎、 胆管炎、 泌尿系统感染、 蜂窝织炎、 菌血症、 多发伤等， 亦是导致AKI 的主要病因之一。

血必净是由我国中西医结合急救医学奠基人王今达教授根据 “三证三法” 辨证原则及 “菌毒并治” 理论， 以王清任血府逐瘀汤组方为基础研制而成［6］。 血必净中红花多用则破血， 少用则养血； 赤芍清肝明目、 清热凉血、 抑菌、 散瘀止痛； 川芎辛温香燥， 走而不守， 既能行散， 上行可达巅顶， 又入血分，下行可达血海， 常用于活血行气， 祛风止痛； 丹参苦、 微寒，有活血化瘀、 通经止痛、 清心除烦和养血安神的功效； 当归性味甘平温， 补血活血， 调经止痛， 润肠通便。 诸药合用， 可起到活血化瘀、 扶正固本、 清热解毒、 菌毒并治等功效。 现代药理研究［7］表明， 赤芍能减小毛细血管在炎症时的通透性， 抑制炎性物质， 改善局部血液循环， 促使炎症吸收， 抑制炎性肉芽肿生成； 川芎嗪可抑制缺氧时钙离子流失， 起到扩张血管的作用； 丹参可改善微循环， 减弱血小板粘附及聚集， 抑制成纤维细胞合成胶原； 阿魏酸可在很大程度上促进体液免疫功能、细胞免疫功能。 对照组采用血必净治疗虽有一定功效， 但无法大面积清除机体内致病物质， 无法净化血液。 本研究结果显示， 治疗后， 观察组的PT、 APTT、 BUN 和Scr 均低于对照组，FIB 高于对照组， 表明脓毒症合并AKI 患者应用血必净联合CRRT 治疗， 可提升患者凝血功能， 改善肾功能。 分析原因在于， 脓毒症患者机体内血小板和凝血因子大量耗尽， 炎症介质损害血管内皮细胞， 导致内外源性凝血功能障碍， 从而PT、APTT 升高， FIB 降低。 CRRT 被定义为能连续性清除溶质， 对脏器功能起支持作用的血液净化技术， 通过弥散、 对流、 附着、 吸附等机制清除患者体内过多水分、 代谢废物、 毒物， 去除各种细胞因子、 炎症介质， 纠正水电解质紊乱， 确保机体的营养支持， 促进肾功能恢复［8］。 加上血必净本身兼具抑制炎性因子合成及释放、 阻止器官组织进一步损坏、 保护血管内皮细胞的作用， 使得受损的器官组织得到修复， 并可拮抗内毒素，提高机体免疫功能。

综上所述， 血必净联合CRRT 治疗脓毒症合并急性肾损伤可提升患者的凝血功能， 改善肾功能， 值得推广应用。