自贡：“猛药”治理医疗系统 构建“自贡模式”监管体系

曾勋　　吕超　卢艳

自貢市委常委、市纪委书记、市监委代理主任李文星（左）到自流井区荣边镇尖山村看望老党员。

62033元！2020年12月21日，自贡市富顺县医保局向一名举报人兑现了欺诈骗取医疗保障基金举报奖励金。这是国家医疗保障局实施《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》以来的全市首例。

重金奖励举报者，只是自贡整治医疗系统的一个侧影。2020年，自贡市纪委监委督促指导市卫健委、市医保局开展卫生健康行业领域突出问题专项整治工作，推动全市卫生健康系统突出问题专项整治工作向纵深发展。

“在省纪委监委系统治理方案印发后，市委、市纪委高度重视，迅速召开专题会议研究部署，制发《重点行业领域突出问题系统治理工作方案》，提出‘共性问题与个性问题同步整治，规范方法路径、明确标准要求，指导卫生健康系统纪检监察组织对标专项整改方案。”自贡市委常委、市纪委书记、市监委代理主任李文星向记者介绍，“在具体的细化工作上，准确把握29个监督重点，紧盯专项整治责任落实，督促各单位梳理建立关键领域、关键环节、关键岗位、关键人员台账，确保在专项整治工作中有效发挥党组（党委）引领作用。”

管好用好医保资金

“医保基金是参保人的‘救命钱，是医保制度运行的生命线，把医保基金管好用好不仅是重大民生问题，也是重大政治任务。”自贡市医疗保障局党组书记、局长张松杨告诉记者，“要破除医保基金监管难，首先要做到数据透明、管理机制透明。”

2020年4月，在自贡市医保基金运行情况新闻通气会上，张松杨将全市2019年以来医保基金运行情况用文字和图片公开。

“这是自贡市‘开门办医保的信号。”自贡市纪委监委驻市卫健委纪检监察组副组长吴灵芳向记者介绍说，市纪委监委制定了《关于“4+2”重点行业领域突出问题系统治理监督检查方案》，成立监督检查组，小组包括卫健、医保、公安、市场监督管理、审计等主管部门和市纪委监委分管负责人，各部门同频共振，通过定期召开领导小组工作会、欺诈骗保联席会、审计整改工作会等开展面对面的沟通、梳理难点，确保专项监督与职能监督的有序衔接。

自贡市大安区委常委、区纪委书记、区监委主任姚太胜介绍：“大安区纪委监委在省市‘4+2重点行业领域系统治理的基础上，运用创新思维、系统思维、法治思维，探索医保领域‘三查监管。”

一开始，大安区纪委监委与卫健医保部门梳理发现，医保领域定点医疗机构多、费用报销品类多、监管难等问题突出。“我们不能像以前那样用老办法对医保资金进行监管，而是要准确及时地找到问题，医保监控智能系统就派上了用场。”姚太胜说，2020年，大安区通过医保监控智能查、重点项目实地查、整改事项“回头”查等方式，对异常指标进行“红灯”预警管理，有的放矢开展精准约谈，指出各定点医药机构的违规问题28个，清退违规资金421万元，处罚209万余元，暂停医保协议19家，倒逼行风转变。

而在富顺县，同样是利用新的技术手段，发现了重要的问题线索。2020年7月4日，富顺县纪委监委收到县医保局报告“福善镇卫生门诊统筹费用数据异常”问题，县纪委监委与县医保局、县卫健局立即开展专题研讨分析，成立调查专班，通过调取福善镇卫生院医保系统报销数据，核查村卫生室提供的药品进销存台账、门诊日志、门诊处方、报销登记台账及药品购进单据等资料，实地入户走访福善镇参保人员，最终核实发现：村卫生室在报销居民医保门诊统筹时存在多报、年底集中突击报销以及未按比例报销等问题。23名乡村医生存在未按比例报销及虚报门诊费用情况，其中未按比例报销涉及村医生16人。

7月9日，富顺县纪委派驻县卫健局纪检组对福善镇卫生院、23名乡村医生开展集中约谈。

“一开始，有的医生没有意识到问题的严重性，不配合，甚至还有的医生当面说‘不干了。”富顺县纪委派驻县卫健局纪检组负责人说，“我们耐心地讲政策、明纪律，限期主动说清问题。随后，23名乡村医生先后向县纪委派驻卫健局纪检组、县医保局主动说清了问题，上缴资金119万余元。”

“你们开展此项治理，让我们老百姓看病时心里更踏实了。”2020年8月，自贡市民陈女士收到一笔320元的退款。原来，她在自贡市某市属医院接受手术治疗时，费用清单中有一项与该次医疗无关的“一次性使用医用喉罩”。而她能收到这笔退款，源于自贡市纪委监委开展的卫生健康行业领域突出问题系统治理。

重拳整治医疗乱象

2020年7月28日，坐上自贡公交车的市民发现，《给行医者的一封公开信》在公交车上滚动播放，告知广大市民要对非法行医说不。

7月16日，自贡市卫健委针对该市非法行医的现状、社会反响组织专题研究，明确责任分工并印发《自贡市打击非法行医卫生监督“雷霆”行动的通知》。4天后，市卫生计生监督执法支队组织50多名执法人员实施夜间突击行动，当晚检查民营医院9家、乡镇卫生院7家，给予不良执业行为记分处理9起，拟立案查处4起，拉开了“打非”雷霆行动序幕。

随后，卫生计生监督执法支队分成两个组，深入各区县12个重点场镇对非法行医点实施全面摸排和现场指导。同时，通过发放宣传资料、接受咨询举报、摆放展板、分享“无证行医”典型案例、开展义诊活动，在150辆公交车、560家医疗机构滚动播放《给行医者的一封公开信》视频，广泛宣传卫生法律法规及非法行医的表现、危害。

8月，自贡市医保局聘请第三方临床、审计资深人员、抽调区县骨干业务人员组成专家组，对经大数据分析存在可疑情况和被举报医疗机构开展住院病人在院情况、病历抽查、进销存核查、财务情况等全方位核查，在查实问题基础上针对性开展以点带面专项检查。还在全市卫生健康行业纪检组织中“点将”，组成交叉监督组。

“抽查中发现，乐德中心卫生院有8份住院病历和1份处方笺存在问题，且有违规开具处方现象，严重违反了医疗行业规范。”2020年12月，荣县乐德中心卫生院因未严格遵守医疗质量安全核心制度，被荣县卫生健康局给予警告并处罚款的行政处罚。院长黄某某因对诊疗服务行为的合理性审查工作落实不到位和对医疗质量的监督检查执行不到位，被县纪委监委派驻县卫生健康局纪检监察组给予党内警告处分。

“管理好人民的‘救命钱，还要做好后半篇的监管工作。持续落实再预防、再教育、再警示，最终目的是要保障每一个公民的医疗安全。”富顺县委常委、县纪委书记、县监委主任杨鸿臻表示。

在贡井，该区建设镇卫生院、中意友好医院存在计生特殊家庭住院不合理检查、不合理治疗等违规行为。根据相关规定，相关机构已对建设镇卫生院作出追回已支付违规费用11215元，处罚违约金55809元，暂停其计生特殊家庭人员医保联网结算两个月的处理;对中意友好医院做出追回已支付违规费用11143元，处罚违约金55716元，暂停其计生特殊家庭人员医保联网结算两个月的处理。

建章立制护航医疗安全

“医疗卫生行业综合监管工作的重点，是着力提升医疗卫生机构、医务人员自我监管意识和能力，加强部门协同监管，而且要发挥行业组织自律和社会监督作用，构建严密的管控监督制度，尤为重要。”在自贡市沿滩区委常委、区纪委书记、区监委主任张根祥看来，整治之后的后半篇文章同样考“硬功夫”。

2020年，沿滩区医疗保障局在考核检查中，發现沿滩区沿滩镇卫生院存在在院病人管理混乱、药品对码错误和不合理检查、不合理用药等医保违规行为，给予拒付该院违规费用11049元、处罚违约金69281元、对医院主要负责人进行约谈并要求全面整改的处理，并在市纪委监委和市卫健医保部门的统筹下，积极推行医疗系统闭环管理系统运行。

而荣县纪委监委探索出多部门协同监督、治理的“组合拳”。该县纪委监委联合县医保、卫健、公安等部门启动全县医保领域系统治理，组建联合工作组对医保基金的缴纳、报销、审核及监管全过程进行把脉问诊。联合工作组与派驻纪检监察组协同，推动问题整改措施向转作风、优服务、提能效的更高目标深化，2020年初见成效。

“医疗系统着力标本兼治，还要在政治生态建设神经末梢上用力，突出教育引导和工作实效。”自贡市纪委副书记、市监委副主任张永红向记者表示，市纪委监委督促市卫健委和市医保局开展系统党支部“灯下黑”“两张皮”专项行动，结合巡视巡察反馈意见整改落实督查，督促市卫健委和市医保局履行监管责任，对治理过程中发现的基金监管薄弱环节及廉政风险点位，督促完善基金运行内控机制，建立从基金征收、待遇审核、稽核、支付、案件办理等各环节之间相互牵制、相互协调、权责明确的内控机制。

2020年，为强化医疗质量和安全，自贡还先后印发了《自贡市医疗质量控制中心管理办法》《自贡市市级医疗质量控制中心工作规范》，成立医疗质量控制管理办公室，并建有市级质控中心56个，区县质控分中心（小组）105个，定期对外公示各专业质控结果。

自贡市卫生健康委党委书记、主任黄麟则认为，基层特别是乡镇、农村的医疗人才同样重要，只有保障他们的权利，才能真正方便群众，让他们“常见病不出村、小病不出乡、大病不出县”。自贡正在落实“青年医师下基层”制度和基层人员职称晋升“双轨制”，对基层人员晋升高级职称实行“三免一降”政策，构建医疗系统的“自贡模式”。

“没有全民健康，就没有全面小康。我们将继续以严的纪律、硬的作风，聚焦医院‘大处方、泛耗材等突出问题，持续推进系统治理工作落实，改进行业作风，营造良好就医环境，切实保障人民群众健康权益。”李文星如是说。

2020年，自贡市职工医保基金统筹发生额同比下降10.76%、居民医保基金统筹发生额同比下降 8.01%，自贡市医保局检查全市定点医药机构1384家，查处违规费用10034.05万元，其中收回本金7927.5万元、收取违约金1816.3万元，医药机构自查上报违规金额4902.06万元（均已按原渠道退回基金账户），暂停医保定点服务93家，解除医保协议15家，媒体曝光典型案例29起，移交司法机关2起，移送纪委监委3起。