HRCT评估补气活血通络汤治疗慢性间质性肺炎的有效性

杨建威，杨质秀

(黑龙江省中医医院南岗分院·黑龙江 哈尔滨 150001)

慢性间质性肺炎(chronic interstitial pneumonia,CIP)为呼吸科的难治性疾病，其病情迁延反复，且呈缓慢性的持续进展，大部分患者可因呼吸衰竭而死亡。目前慢性间质性肺炎的治疗缺乏统一方案，西医治疗此类疾病以糖皮质激素、免疫抑制剂为主，可减轻肺泡炎症，延缓肺间质纤维化的发展，但副反应较明显[1]。近年来随着中医对慢性间质性肺炎认识的不断深入，中药治疗慢性间质性肺炎临床和实验研究均取得了一定进展[2]。但目前缺乏中医药治疗慢性间质性肺炎疗效的系统性评价。高分辨CT(HRCT)能够全面反映肺组织和间质形态结构的改变，对间质性肺病的诊断有较高价值[3]，能够用于肺间质疾病疗效和预后的判断。自拟补气活血通络汤具有益气活血、化痰通络之功效，在慢性间质性肺炎治疗中起到了不错的效果。本研应用HRCT评估补气活血通络汤治疗慢性间质性肺炎有效性，从而为其临床推广应用提供可靠依据。

1 临床资料

选择本院2016年3月—2020年5月收治的81例慢性间质性肺炎患者。纳入标准：均符合慢性间质性肺炎的诊断标准[4]；病程大于3个月；年龄46～73岁；支气管肺泡灌洗或支气管镜肺活检未发现其他疾病的诊断依据；中医辨证为气虚血瘀型肺痹[4]；临床资料完整。排除标准：风湿性疾病、环境及药物等其他已知病因所致的间质性肺疾病；过敏体质；心肝肾功能严重不全。81例患者中女性27例，男性54例；平均(58.03±3.95)岁；病程4～48 个月，平均(25.05±6.84)月。以HRCT分值20%为临界点分为2 组，HRCT 分值≥20%40 例，HRCT分值 <20%41 例。HRCT 分值≥20%组女性12例，男性28例；平均年龄(57.64±4.01)岁；平均病程(24.89±6.94)月。HRCT分值 <20%组女性15例，男性26例；平均年龄(58.41±3.89)岁；平均病程(25.21±6.74)月。两组一般资料比较无统计学意义(P>0.05)。

2 方法

2.1 治疗方法 基础治疗：口服0.5 mg/(kg·d)强的松，持续治疗4周；第5周减量为0.25 mg/(kg·d)，持续服用8周；第13周减量至0.125 mg/(kg·d)，并按此剂量维持治疗。在此基础上联合中药治疗，自拟补气活血通络汤，方剂组成：党参15 g、黄芪30 g、白术15 g、三七粉10 g(冲服)、丹参15 g、仙鹤草15 g、橘络10 g、丝瓜络15 g、甘草6 g，水煎取汁200 mL，早晚各100 mL温服，持续治疗3个月。每4周复诊1次，按照患者症状和相关检查结果加减用药。

2.2 疗效标准 (1)肺活量或者肺总量绝对值上升超过200 mL或者改善率超过10%，一氧化碳弥散量(DLCO)绝对值上升超过3 mL/min·mm Hg或者改善率超过15%，PaO2绝对值上升超过4 mm Hg或者血氧饱和度改善率超过4%，存在以上≥2个生理功能变化；(2)影像学检查提示肺内异常影像变化减少；(3)咳嗽频率和程度减少，劳动耐力增加。满足以上3点为有效，余下为无效[4]。

2.3 观察指标

2.3.1 HRCT检查 用64层螺旋CT机，首先予以全肺螺旋扫描，螺距1.5，层厚7 mm，重建间隔5 mm，并进行HRCT扫描，在吸气末进行屏气扫描。HRCT扫描参数：间距为5～10 mm，层厚为1～1.25 mm，管电压为140 kV，管电流为100 mA。均由2名经验丰富的影像学医师独立阅片，判定蜂窝和肺网格影的病变范围。选择HRCT右膈肌顶部、左心房顶部和气管分叉处3个层面，通过相应软件选定勾画3个层面的肺组织和需观察病变范围，统计病变部分在以上3个层面占肺组织的百分比，判定为HRCT分值。将HRCT分值临界点定为20%[5]。

2.3.2 治疗情况 观察两组患者发绀、住院时间和住院期间死亡情况。

2.3.3 临床症状评分 于治疗前及治疗4周时对咯痰、咳嗽、气短、乏力4项主要症状进行评分，按照症状轻重程度分别赋予无(0分)、轻(2分)、中(4分)、重度(6分)。

2.3.4 肺功能和血气分析 于治疗前及治疗4周时用肺功能仪检测患者FEV1、FVC、肺总量、DLCO等肺功能指标检测；血气分析仪检测患者PaO2、SaO2、PaCO2、pH值。

3 结果

3.1 HRCT分值<20%与≥20%组治疗效果比较 见表1。

表1 HRCT分值<20%与≥20%组治疗效果比较[例(%)]

3.2 HRCT分值<20%与≥20%组治疗情况比较 HRCT分值<20%组治疗后发绀率及住院期间死亡率低于HRCT分值≥20%组(P<0.05)，住院时间少于HRCT分值≥20%组患者(P<0.05)，见表2。

表2 HRCT分值<20%与≥20%治疗情况对比

3.3 HRCT分值<20%与≥20%组患者治疗前后主要症状积分比较 HRCT分值<20%组患者治疗后乏力、咳嗽症状评分明显降低(P<0.05)；与HRCT分值≥20%组治疗后比较，差异具有显著统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 HRCT分值<20%与≥20%组患者治疗前后主要症状积分比较分)

3.4 HRCT分值<20%与≥20%组治疗前后肺功能和血气分析比较 见表4～表5。

表4 HRCT分值<20%与≥20%组患者治疗前后肺功能比较

表5 HRCT分值<20%与≥20%组患者治疗前后血气分析结果比较

4 讨论

慢性间质性肺炎以隐匿性进行性呼吸困难为典型表现，呼吸功能呈进行性下降，大部分患者的预后不理想。西医治疗慢性间质性肺炎虽有一定效果，但治疗周期较长，不良反应明显，多数患者的耐受性较差[6]。肺移植是治疗慢性间质性肺炎的有效手段，但其供体来源有限，且存在排异反应，限制了其开展。

既往研究表明，中药治疗能够减少西药所致的副反应，增强患者对药物的耐受性，并可提高疗效[7]。慢性间质性肺炎属中医学“肺痿”“肺痹”等范畴，其病位在肺，气虚不足、肺肾两虚及痰瘀阻络为其主要病机，应以益气活血、化瘀、通络化痰类中药治疗[8-9]。补气活血通络汤方中白术、党参及黄芪均为益气之药，可补肺之气；三七、丹参、丝瓜络、仙鹤草等均可起到活血化瘀通络之功，达到气行血行之效；橘络可止咳化痰、行气通络，适用于痰滞经络之痰多、咳嗽、胸痛。甘草为补益类中草药，其可调和诸药。

目前临床治疗慢性间质性肺炎需进行准确的疗效判断，以调节患者用药，达到最好的治疗效果；但缺乏对慢性间质性肺炎疗效评价的标准指标。既往临床通过患者治疗后临床表现改变情况评价疗效，但有研究认为，患者自我症状波动较大，准确性欠佳[10]。胸部X线片是间质性肺疾病最常用的辅助检查之一，其对肺泡炎的灵敏度较低，无特异性，对预后的评估价值有限。胸部HRCT为慢性间质性肺炎的重要辅助检查，其分辨率较高，操作简便，能够更加清晰的反映病变细微结构，发现早期的肺纤维化和蜂窝肺，近年来已用于间质性肺炎的诊断和病情评价[11]。有关研究发现，间质性肺炎患者肺HRCT改变早于呼吸系统症状和肺功能变化[12]。陈起航等[13]研究也表示，HRCT对间质性肺炎诊断的准确性高，能够直观反映间质性肺炎患者影像学特征，并与肺部活检病理学结果有较高的符合率。HRCT半定量分析法更能量化间质性肺疾病的病变程度。有文献报道，HRCT分值30%及20%可作为激素治疗效果的阈值，且20%的准确度更高[14]。本文以HRCT分值的20%作为临界点评价中药补气活血通络汤的治疗效果。

本研究结果显示HRCT<20%患者治疗后咳嗽、乏力评分低于HRCT≥20%患者，提示中药治疗能够改善慢性间质性肺炎患者临床症状，且HRCT<20%患者治疗后的改善更为明显。慢性间质性肺炎患者肺功能改变以气体交换障碍、限制性通气功能障碍为主，前者主要表现为DLCO减少，后者则以VC、TLC降低为主要表现[15]。本研究中患者病程均较长，肺脏可能均已出现部分实变，因此中药治疗后HRCT<20%、HRCT≥20%患者的肺功能障碍均未得到明显改善；但HRCT<20%患者经中药治疗后PaO2有所上升，提示中药能够改善慢性间质性肺炎的肺脏微循环，从而增加其动脉血氧分压。以上结果表明，HRCT≥20%患者的病情难以逆转，临床应加强对此类患者的重视程度。中药补气活血通络汤方尤宜于HRCT<20%的CIP患者。